¿Cuándo hay que iniciar el estudio de infertilidad?
El 85% de las parejas que tienen relaciones sexuales sin protección a lo largo de 1 año consiguen una gestación. A partir de ese tiempo es recomendable iniciar el estudio. En mujeres de más de 35 años se puede reducir la espera a 6 meses. En mujeres que presentan algún signo o síntoma compatible con problemas de fertilidad -alteraciones menstruales, enfermedades de las trompas, del útero o del peritoneo- o si se conocen/ sospechan alteraciones de la capacidad reproductiva del varón, se puede iniciar el estudio inmediatamente.
¿Siguen siendo importantes la entrevista con el ginecólogo y la exploración física?
Aunque la tecnología lo invade todo, es muy importante informar al ginecólogo de toda la información importante: duración de la infertilidad, estudios previos, cómo son las reglas, cómo se han logrado los embarazos previos, qué métodos anticonceptivos se han utilizado, la frecuencia de los coitos así como las posibles disfunciones sexuales. También hay que explicar si han existido cirugías previas, enfermedades graves o que han requerido hospitalización. Los trastornos tiroideos, el exceso de vello, las reglas dolorosas, los resultados de las citologías previas, los tratamientos y/o las alergias diagnosticadas en el pasado también son importantes. Por último, son relevantes los antecedentes familiares de fertilidad, las malformaciones y la menopausia precoz. El consumo de tabaco, de alcohol pueden influir en la fertilidad.
La exploración física debe tener en cuenta el peso de la paciente, la tensión arterial y el pulso, la exploración del tiroides, la exploración mamaria descartando secreciones por el pezón, los signos de hiperandrogenismo (seborrea, hirsutismo, caída de cabello, acné). Es importante destacar un aumento del tamaño de los órganos pélvicos y valorar la movilidad, talla, forma y posición del útero y los ovarios.
La toma seriada de temperatura basal no se recomienda porque es engorrosa y poco fiable; tampoco se recomienda ya la biopsia de endometrio para diagnosticar la ovulación. El test más fiable para diagnosticar la ovulación es la determinación de progesterona en suero aproximadamente 1 semana antes de la fecha de la regla -mejor que en un momento específico del título: día 21,22,…-. Una determinación de progesterona por encima de 3 ng/ml es muy sugestiva de una ovulación reciente.
La determinación de la hormona LH en orina mediante kits (clear blue,…) identifica el pico de LH que precede a la ovulación en 1-2 días. Ofrece una evidencia indirecta de ovulación y ayuda a definir el intervalo de mayor fertilidad: el día del pico de LH y el día siguiente.
La determinación de las hormonas TSH y prolactina permite diagnosticar trastornos tiroideos e hyperprolactinemia, que pueden requerir un tratamiento específico. En las mujeres sin reglas, la determinación de FSH y de estradiol permiten distinguir entre aquellas mujeres con fracaso ovárico – FSH alta y estradiol bajo, candidatas a donación de ovocitos- de aquellas pacientes con amenorrea hipotalámica – FSH baja o normal, estradiol bajo-, que requerirán de estimulación de ovulación mediante hormonas-.
¿Cómo puedes saber si ovulas bien?
La historia menstrual puede ser todo lo que se necesita: la mayor parte de las mujeres que ovulan tienen ciclos regulares y predecibles – cada 21-35 días, con características de sangrado consistentes y predecibles, acompañadas por una cohorte de síntomas premenstruales-. Cierto grado de variabilidad es normal. Las mujeres que presentan sangrados uterinos anormales, reglas poco frecuentes/ausentes generalmente no requieren un estudio específico para establecer el diagnóstico de anovulación.
¿Qué es la reserva ovárica y cómo puedes saber si la tuya es “correcta”?
El concepto de reserva ovárica describe el potencial reproductivo en función del número y la calidad de los ovocitos; sirve para predecir la respuesta a la estimulación ovárica con hormonas y, en menor medida, la probabilidad de conseguir un embarazo mediante técnicas de reproducción asistida.
1- Determinación de FSH en día 3 de ciclo y de estradiol: la determinación de FSH entre los días 2-4 de ciclo se utiliza mucho. Valores altos (por encima de 10-20 IU/l) se han asociado con poca respuesta a la estimulación ovárica y fracaso para concebir. Es un test muy específico (cuando la FSH es alta es muy probable que la paciente tenga problemas) pero poco sensible (muchas pacientes con problemas no tienen FSH altas). Una FSH normal pero un estradiol elevado (más de 60-80 pg/ml) inmediatamente tras la regla son sugestivos de pobre respuesta a la estimulación ovárica, mayor tasa de cancelación de ciclos FIV y menor tasa de embarazos.
2- Test de Citrato de Clomifeno: la determinación de FSH antes (día 3º) y después (día 10º) del tratamiento con citrato de Clomifeno (100mg/día en días 5º-9º). Cifras altas se relacionan con pobre respuesta a la estimulación ovárica.
3- Contaje de folículos antrales: miden 2-10 mm y se considera que la existencia de sólo 3-6 se asocia con pobre respuesta a la estimulación ovárica durante el FIV, aunque no predice de forma fiable el fracaso para concebir.
4- Hormona anti-mülleriana (AMH): es producida por los folículos en fases iniciales de desarrollo y no dependen del momento del ciclo en el que se determine. Niveles bajos (<1ng/ml) se han asociado con pobre respuesta a la estimulación ovárica, pobre calidad embrionaria, y malos resultados de fertilización in vitro.
Los tests 4 tests más útiles para valorar la reserva ovárica son: determinar la FSH en día 3 de ciclo, determinar el estradiol tras estimular con citrato de clomifeno, contar los folículos antrales justo tras la regla y determinar la hormona anti-mülleriana (HAM).
¿Cómo diagnosticar las alteraciones uterinas y de las trompas?
Aunque infrecuentes, las anomalías anatómicas uterinas son importantes. Las ecografías convencionales y/o tridimensionales son muy útiles. También lo es la histerosonografía – inyectar líquido dentro del útero y hacer una ecografía inmediatamente después-. Sin embargo, la histeroscopia es el método definitivo para el diagnóstico y tratamiento de la patología intrauterina. Se trata de introducir luz y una cámara en la cavidad endometrial.
Los problemas de las trompas son una causa importante de infertilidad. Las técnicas más habitualmente empleadas para su diagnóstico son la histerosalpingografía y la laparoscopia. La histerosalpingografia consiste en inyectar un contraste radio opaco en el útero y en hacer radiografías para ver cómo se llena la cavidad uterina y pasa contraste a través de las trompas hacia la cavidad peritoneal. La laparoscopia con cromopertubación es la otra opción. Se introduce una cámara iluminando la cavidad abdominal a través del ombligo y se inyecta al mismo tiempo un líquido azul a través del cuello uterino por vía vaginal; el líquido sigue un trayecto que, en teoría, siguen los espermatozoides: atraviesa el útero y las trompas cayendo la cavidad peritoneal donde es visto por la cámara.
En la imagen de la izda me veis con mi amigo Norman Gómez haciendo una laparoscopia. Se ve muy bien la cámara que hemos introducido en el abdomen que nos permite ver el útero, las trompas y los ovarios.
En la siguiente imagen veis el ovario en blanco y la trompa normal “abrazándolo”, tal como lo vemos todo en quirófano.
¿Cómo diagnosticar los problemas peritoneales?
Los problemas del peritoneo -endometriosis, adherencias de los ovarios y las trompas a la pared- pueden ser causa de infertilidad. La entrevista con el médico y la exploración física pueden ser sugestivas de que existe un problema; sin embargo, raramente son suficientes para confirmar el diagnóstico. La ecografía vaginal puede ser de utilidad. La laparoscopia con visión directa de la cavidad abdominal es la prueba más fiable. El impacto sobre la fertilidad de la endometriosis leve o moderada es bajo sólo se operan – por vía laparoscópica- los casos más severos o con factores de riesgo. No se recomienda la realización rutinaria de la laparoscopia en la mujer infértil sin patología pélvica o alguna otra indicación específica.
Dr. Antón Millet • Ginecólogo
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