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¿Qué es la menopausia? Es el momento de la última regla y corresponde al final del funcionamiento ovárico hacia la edad de 50 años. Se traduce por el cese de las reglas y la pérdida de la capacidad reproductiva. Para hablar de menopausia establecida se considera que hay que esperar un año sin reglas.
La perimenopausia es el periodo que precede al cese de las reglas y puede prolongarse hasta un año después de la última regla. Durante este periodo los ciclos se acortan para después alargarse y hacerse más irregulares. Los signos funcionales de menopausia aparecen a veces varios años antes de la confirmación de menopausia.
Hablamos de menopausia precoz cuando la última regla se da antes de los 40 años de manera espontánea. A veces el ovario puede funcionar “de nuevo” durante cortos periodos de tiempo tras la menopausia (“resurgir folicular”) aunque no es lo habitual.
¿Qué es el síndrome climatérico? Es la asociación de síntomas que marcan el periodo de la perimenopausia y posteriormente de la menopausia establecida. Existen 4 signos clínicos principales y otros no específicos:
1/ los sofocos y acaloradas: pueden ocurrir de día o de noche. Se produce una sensación de calor en todo el cuerpo que se extiende sobre todo por el cuello y la cara con aparición de sudor y enrojecimiento.
2/ las sudoraciones nocturnas: pueden aparecer de forma aislada sin acaloradas; tienen tendencia a despertar a las mujeres.
3/ los trastornos genitourinarios caracterizados, esencialmente, por la sequedad vulvo-vaginal. Esta sequedad se agrava progresivamente ocasionando relaciones sexuales dolorosas, disminución del placer y del deseo. También se presentan problemas urinarios (infecciones, irritación, escapes de orina con los esfuerzos o necesidad “urgente” de orinar).
4/ los dolores articulares son frecuentes y pueden afectan a todas las articulaciones, fluctuando a lo largo del tiempo. Son más agudos por la mañana o tras largos periodos de inmovilización (por ejemplo, tras haber estado sentada durante largo tiempo); cuando las articulaciones se van “calentando” con la actividad física el dolor va cediendo.
Existen otros signos, pero son menos específicos: una menor libido y una mayor sequedad de la piel. Otros síntomas son debidos a los sofocos nocturnos: mala calidad del sueño, cansancio diurno, falta de energía y de capacidad de concentración, tendencia a la depresión, pérdida de memoria, irritabilidad y cambios marcados de humor.
Además, en la menopausia es frecuente engordar y que se redistribuya la grasa corporal con tendencia a depositarse en abdomen; por ello es mejor tomar medidas de prevención (alimentarias y de ejercicio físico).
¿Cuál es el impacto de la menopausia en la salud? Al principio lo importante son los signos descritos anteriormente. La falta de estrógenos, con el tiempo, puede generar verdaderas enfermedades como por ejemplo una pérdida acelerada de masa ósea que aumenta el riesgo de osteoporosis y fractura. También puede aumentar la resistencia a la insulina que podría, si no se corrige, abocar con el tiempo en una diabetes de tipo II. También puede acelerarse el desarrollo de la arteriosclerosis, con el consiguiente aumento de riesgo de angina de pecho y de infarto de miocardio.
A largo plazo, las consecuencias más graves de la menopausia son:
1- La atrofia genital con gran sequedad vaginal que se agrava con los años.
2- La osteoporosis postmenopáusica: es una enfermedad difusa del esqueleto caracterizada por una disminución de la resistencia ósea que conlleva un incremento en el riesgo de fracturas. Afecta a una de cada 4 mujeres postmenopáusicas siendo las fracturas más frecuentes las vertebrales y las de muñeca (fractura de Colles); con los años aumenta la incidencia de fractura de cadera, las de húmero y las costales. El diagnóstico precoz de osteoporosis puede realizarse mediante una densitometría – mide la densidad de masa ósea-. Los riesgos de fractura son mayores si la densitometría está patológicamente disminuida o si existen factores de riesgo de fractura:
1- Si ya has padecido una fractura.
2- si tu madre o tu padre han sufrido una fractura de cadera.
3- Si estás anormalmente delgada.
Otros factores de riesgo son: un periodo de 6 meses o más sin reglas antes de la menopausia o una menopausia antes de los 40 años o la toma de ciertos tratamientos (agonistas de la GnRH, corticoides, inhibidores de aromatasa…).
3- Las enfermedades cardiovasculares: son consecuencia de la arteriosclerosis, especialmente a nivel de las arterias coronarias y aumenta el riesgo de infarto de miocardio. Antes de la menopausia las mujeres tienen menos riesgo de infarto que los hombres, pero tras la menopausia los riesgos se igualan. El aumento de la incidencia de las enfermedades coronarias en la mujer menopáusica es en parte debida a:
1/ Alteraciones del colesterol total y de la fracción LDL – el colesterol “malo”-.
2/ Aumento de la resistencia a la insulina y de los triglicéridos.
3/ Alteración de la coagulación – se genera un estado de hipercoagulabilidad-.
4/ Alteraciones de la pared vascular (aumenta la resistencia arterial y la tensión).
Bastantes estudios parecen confirmar un efecto favorable de los tratamientos con estrógenos en la mujer menopáusica para prevenir la arteriosclerosis cuando los tratamientos se inician precozmente, durante el periodo de “ventana terapéutica”, es decir en los 10 primeros años de menopausia.
4- Alteración de las funciones cognitivas: se sospecha que la falta de estrógenos constituye una de las causas de la degradación de las funciones cognitivas tras la menopausia (memoria, capacidad de hablar correctamente y de realizar razonamientos abstractos). También se ha propuesto que la falta de estrógenos podría influir en el desarrollo de la enfermedad de Alzheimer. Sin embargo, es difícil determinar qué es debido a la falta de estrógenos y qué al envejecimiento. Por lo que respecta a la menopausia precoz, ésta conlleva un incremento del riesgo de deterioro cognitivo y demencia. El tratamiento con estrógenos al menos hasta los 50 años anula este incremento de riesgo. Algunos estudios similares sugieren que un tratamiento hormonal administrado precozmente tras el inicio de la menopausia reduciría el riesgo de enfermedad de Alzheimer; sin embargo, faltan estudios fiables que confirmen esta hipótesis.
Las medidas higiénico-dietéticas son fundamentales:
- Hay que dejar de fumar y limitar mucho la ingesta de bebidas alcohólicas.
- Hay que reducir la ingesta de grasas y de azúcares de absorción rápida (dulces, bebidas azucaradas…). La dieta debe ser rica en verduras verdes, crudas, pescado y 1 o 2 piezas de fruta al día.
- Aumentar la ingesta de calcio y de suplementos de vitamina D si son necesario. La cantidad de calcio recomendada es de 1000-1200 mg/día; es mejor que la ingesta sea a través de la dieta con productos lácteos. Por lo que respecta a la vitamina D, una exposición de 15-30 minutos al día puede ser suficiente pero la absorción cutánea disminuye con la edad y, teniendo en cuenta la gran cantidad de mujeres con niveles bajos de vitamina D, un suplemento de 800 UI al día o de 80000-100000 UI de vit D por trimestre es aconsejable, especialmente en los meses de invierno.
- Actividad física: se recomienda la realización de al menos 30-45 minutos de marcha rápida, 3 a 4 veces por semana o 2-3 horas de ejercicio semanal. Contribuye a reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares, de cáncer, de osteoporosis y de obesidad. Asimismo, ayuda a mantener la masa muscular que protege de las caídas y de las fracturas.
- Por lo que respecta a los sofocos, el efecto placebo mejora los síntomas en aproximadamente el 50% de los casos. Se pueden tomar preparados de herbolario, infusiones… Conviene saber que los preparados con fitoestrógenos no han sido plenamente estudiados. El ginecólogo os hablará de ciertos fármacos no hormonales que pueden ser eficaces para tratar los sofocos: la clonidina, ciertos antidepresivos (de la familia de los inhibidores de recaptación de serotonina). Aunque en ficha técnica estos tratamientos no tienen la indicación para tratamiento de los sofocos menopáusicos, lo cierto es que en muchos estudios han demostrado una eficacia superior a la del placebo, aunque a veces hay que esperar varios meses para alcanzar un efecto pleno. Su uso deberá ser valorado con el médico de forma individualizada.
- Por lo que respecta a la sequedad vaginal, los hidratantes y los lubricantes pueden mejorar el confort sexual. Los estrógenos por vía vaginal, habitualmente administrados 2 veces por semana, permiten conservar el trofismo vulvo-vaginal y combatir el sindrome genito-urinario de la menopausia (SGUM): sequedad vaginal, infecciones urinarias de repetición, necesidad urgente de orinar). Otros tratamientos incluyen el Ospemifeno y los andrógenos.
- Para el tratamiento de la incontinencia urinaria, el tratamiento estrogénico local combinado con la realización de ejercicios de la musculatura del suelo pélvico es lo más eficaz.
Por último, el abordaje de los problemas sexuales debe ser global: no podemos olvidar tener en cuenta los problemas médicos, el entorno psico-social y la pareja.
Consiste en administrar estrógenos para paliar el déficit hormonal de la menopausia y sus consecuencias. Si tienes útero - algunas mujeres han sido operadas a lo largo de sus vidas y no lo tienen-, debes asociar progesterona para disminuir el riesgo de cáncer uterino porque la administración de estrógenos sin progesterona aumenta el riesgo de cáncer uterino.
No todas las mujeres pueden recibir THS con estrógenos y progesterona (por ejemplo, las mujeres que han padecido un cáncer de mama).
Seguramente te preocupa recibir un THS porque crees es "peligroso". Tu miedo es debido a los resultados de un estudio realizado en 2002 en los EE. UU., el estudio WHI. El WHI fue el primer estudio a gran escala que valoró los efectos del tratamiento hormonal frente a los de un placebo. En este estudio se utilizaron unos estrógenos por vía oral - que ya no se utilizan- y una progesterona de síntesis - no natural- que tampoco se utiliza ya. Las pacientes tratadas con progesterona tuvieron un mayor riesgo de cáncer de mama y de problemas cardiovasculares. Este estudio, sin embargo, estaba mal diseñado puesto que enroló a mujeres "mayores": la edad media era de 63 años y la mayoría habían tenido la menopausia más de 10 años antes del estudio; además, 2/3 de ellas tenían sobrepeso y 1/3 era claramente obesas.
Estudios posteriores con otros productos más actuales y mujeres más "jóvenes" han demostrado efectos diferentes a los del estudio WHI.
En la actualidad utilizamos otros tratamientos, con progesteronas y estrógenos naturales (estradiol). Además, los estrógenos se administran por vía transdérmica (en geles o parches) evitando el paso por el hígado y reduciendo el riesgo de trombos venosos y de accidentes cerebrovasculares. Es importante iniciar la THS lo antes posible tras la menopausia, habitualmente en la franja de los 50-60 años (cuanto antes, mejor).
Los estudios más recientes han demostrado un balance beneficios/riesgos que favorece mucho a las pacientes que reciben tratamiento entre los 50 y 60 años. En las mujeres que no tiene útero, no hace falta añadir progesterona a los estrógenos ya que no es necesario proteger el útero.
La THS ha demostrado reducir los sofocos y las acaloradas - nocturnas o no-, que son síntomas muy molestos y dificultan a muchas mujeres el desempeño de sus tareas, trabajos, deporte… Además, la THS previene la atrofia vaginal, la pérdida ósea postmenopáusica y reduce el riesgo de fracturas - es el único tratamiento que ha demostrado reducir el número de fracturas en las mujeres de 50-60 años. Asimismo, la THS reduce el riesgo de cáncer de colon.
Los riesgos de la THS son variables - según el tipo de tratamiento, la vía de administración, el estado físico y la edad de la paciente-.
- El infarto de miocardio: la THS no se debe dar con el único objeto de prevenirlo, especialmente si una paciente ya tiene signos de arteriosclerosis o han pasado más de 10 años desde la menopausia.
- Los accidentes vasculares y cerebrales: el riesgo de sufrir uno de estos accidentes cuando se tiene menos de 60 años es muy bajo, especialmente si las dosis son bajas y se evita la vía oral.
- Los trombos venosos: el riesgo se multiplica por 2-3, especialmente si el tratamiento se da por vía oral y durante el primer año. Si el tratamiento se administra por vía transdérmica el riesgo desaparece.
- Los cánceres ginecológicos: es el punto más importante y merece un análisis minucioso.
A/ Cáncer mamario: El riesgo absoluto imputable a la THS es de un exceso de 2 casos por cada 1000 mujeres tratadas durante 5 años (de 6 casos por cada 1000 mujeres tratadas durante 10 años y de 12 casos por cada 1000 mujeres tratadas durante 15 años). El riesgo de una mujer que no recibe tratamiento es de 50 casos por cada 1000 mujeres tratadas entre los 50 y los 60 años). Al dejar el tratamiento, el riesgo se normaliza en 2 años. La progesterona es el elemento implicado en el aumento del riesgo de cáncer de mama, especialmente la progesterona de síntesis. Además, dificulta el diagnóstico de los tumores al aumentar la densidad de la mama en las mamografías. Los estudios más recientes, sin embargo, no han encontrado aumento del riesgo de cáncer de mama en mujeres tratadas sin progesterona o con progesterona natural. También es importante insistir en que la THS no induce la aparición de los tumores, sino que estimula el crecimiento de los tumores microscópicos. Es promotor, pero no inductor. El incremento de riesgo que genera la THS es muy bajo y similar al de una mujer sin tratamiento que toma 3 unidades de alcohol diarias. El riesgo que genera la THS es el equivalente en términos anuales al que condiciona un año más de reglas; por ejemplo, una mujer que tiene la menopausia a los 58 años tiene el mismo riesgo de cáncer de mama que una mujer que tiene la menopausia con 50 años y que toma THS durante 8 años. Por el contrario, en las mujeres obesas la THS no genera aumentos de riesgo - quizás porque el riesgo de base en estas mujeres ya está significativamente elevado y que la THS no lo eleva más-. La pérdida de peso y el ejercicio físico reducen estos riesgos.
B/ Cáncer de útero: los estrógenos administrados aisladamente sin progesterona aumentan el riesgo de cáncer de útero. Hay que añadir siempre un gestágeno al menos durante 12 días al mes. Hacer ecografías para controlar el endometrio puede ser útil, especialmente tras 5 años de tratamiento. En las mujeres sin útero, no es necesario administrar progesterona.
C/ Cáncer de ovario (CO): un estudio de 2015 sugiere que la THS puede aumentar muy ligeramente el riesgo de CO. Se trataría de un incremento de riesgo de 1 caso suplementario por cada 10.000 mujeres tratadas durante 1 año con THS. En el estudio WHI no se observaron más casos de CO tras 5 años de tratamiento.
4- Otros riesgos de la THS: aumenta el riesgo de cálculos hepatobiliares (sólo con los tratamientos por vía oral), aumenta el tamaño de los miomas y la THS estimula la endometriosis. La THS no engorda; de hecho, la ganancia ponderal típica de la menopausia es menor en pacientes tratadas con THS.
5- Duración de la THS: en teoría no hay una duración máxima. En principio debe administrarse mientras duren los síntomas, con las dosis mínimas necesarias – que pueden variar con el tiempo-. Parece razonable un ajuste de dosis anual, especialmente si el tratamiento se prolonga durante 5 años. Muchos ginecólogos prolongan los tratamientos más allá de los 5 años valorando beneficios y riesgos a nivel mamario, óseo, de calidad de vida y de arteriosclerosis.
6- Seguimiento de las mujeres menopáusicas: se recomienda una revisión anual para valorar la clínica y el estado mamario. Hay que ver cómo se está tolerando el tratamiento, tomar la talla y el peso, así como la tensión arterial. Habrá que seguir realizando las citologías cada 2-3 años y las mamografías cada 2 años entre los 45-50 y los 75 años. A partir de entonces, se seguirá con el seguimiento mamario en función de las características de las pacientes, de forma individual.
Se recomienda pedir una densitometría al principio de la menopausia (especialmente si hay factores de riesgo) para valorar el riesgo de osteoporosis. Si se entra en menopausia con un nivel bajo de hueso hay que iniciar un tratamiento preventivo (la THS es una muy buena opción). Si se objetiva una reducción de más de 4cm con respecto a la talla adulta o de más de 2cm entre 2 medidas hay que sospechar que se puede haber producido un aplastamiento vertebral (fractura de la vértebra que hacer perder altura). Asociar una radiografía de la columna - de perfil- a la densitometría ósea pueden ser de gran ayuda.
Aconsejamos realizar un estudio general para detectar tempranamente - al principio de la menopausia- una diabetes o un trastorno de los lípidos. El seguimiento dependerá de los factores de riesgo y de la toma o no de THS y la realización de ecografías vaginales será de gran ayuda para detectar patologías en el útero y en los ovarios.
Desde mi punto de vista, el tratamiento hormonal fue descartado en 2002 tras la publicación del estudio WHI erróneamente. El estudio nunca fue válido para valorar el tratamiento de la menopausia sino más un estudio para valorar el efecto de la THS sobre el envejecimiento vascular y óseo en la mujer de edad avanzada. Hoy sabemos que la asociación de estrógenos equinos por vía oral y de un gestágeno de síntesis aumenta los riesgos cardiovasculares y de cáncer de mama. En 2017, todas las sociedades científicas aceptan que el balance beneficios/riesgos de la THS es favorable a los beneficios en mujeres de 50 a 60 años (o con menos de 10 años desde la menopausia) en ausencia de contraindicaciones.
Quiero insistir en la importancia de que:
1- Hay que usar hormonas naturales femeninas (estradiol y progesterona) a la mínima dosis eficaz.
2- Hay que usar de preferencia la vía transdérmica para reducir el riesgo de trombosis venosa.
3- Empezar la toma de hormonas lo antes posible tras la menopausia para reducir la pérdida ósea y la progresión de la arteriosclerosis.
Este documento pretende darte una visión general pero rigurosa para que puedas vivir mejor tu menopausia y para que tomes THS si tienes necesidad de ello. Sin embargo, cada paciente es diferente y será tu ginecólogo el que mejor te informará de la THS adecuada para ti. La THS debe adaptarse de forma personalizada a cada mujer.