¿Por qué es tan difícil evitarla y por qué me interesa como ginecólogo?
No te equivoques. La obesidad nos preocupa a todos: los delgados no quieren desarrollarla y los obesos no saben cómo eliminarla. El que lo niegue, miente. El problema puede empezar en la adolescencia – las exigencias estéticas son evidentes ya a esa edad- y aumenta con la edad. Y no es para menos: existe una relación entre sobrepeso y mortalidad que hace que los obesos tengan una menor esperanza de vida, especialmente los que ya lo son en la adolescencia. ¿Una idea de la magnitud del aumento de riesgo? En mujeres de mediana edad no fumadoras, una de cada 5 muertes es debida al sobrepeso, de forma directa o indirecta(1). Esta cifra impresiona… para mal.
¿Y qué es la obesidad? Yo la defino como el almacenamiento excesivo de grasa en el cuerpo. Cuando la cantidad de grasa “sobrante” es moderada hablamos de sobrepeso y cuando es muy importante hablamos de obesidad (2). Tanto el sobrepeso como la obesidad predicen una menor esperanza de vida. El factor que se asocia de forma decisiva con el riesgo cardiovascular es la obesidad central (fácilmente diagnosticable midiendo el perímetro abdominal). La falta de estrógenos en la menopausia aumenta el riesgo de desarrollar grasa en el abdomen. Las mujeres con obesidad central tienen un mayor riesgo de hipertensión arterial, diabetes mellitus, hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia-. Cuando esto ocurre, el impacto cardiovascular y metabólico es ya muy peligroso.
No os voy a aburrir con las causas de la obesidad: sólo os diré que existen componentes genéticos y ambientales. Además, no es lo mismo una obesidad de cintura hacia abajo – ginecoide, que afecta a las caderas y las piernas- que una obesidad central – por depósito excesivo de grasa abdominal-. Esta última es mucho más peligrosa metabólicamente que la primera.
Ahora viene lo difícil para mí… explicaros de un modo sencillo cuáles son las señales bioquímicas que determinan que en algunos momentos acumulemos grasa y en otros la perdamos. Lo primero que debes saber es que la grasa es esencial para cualquier persona, al asegurar 3 funciones esenciales:
- Es nuestro almacén de energía – igual que la batería de litio de nuestro teléfono-.
- Actúa como amortiguador en los traumatismos, como un acolchamiento externo del cuerpo.
- Nos ayuda a regular la temperatura corporal.
Cuando comemos, los hidratos (glucosa) permiten que almacenemos grasa (ácidos grasos) en forma de triglicéridos: quemamos la glucosa y ahorramos/almacenamos grasa. Por el contrario, al ayunar usamos los depósitos de grasa para ahorrar glucosa. Así, la glucosa y la grasa están en equilibrio: el equilibrio energético.
Dos importantes protagonistas encargados de mandar señales cruzadas entre el estómago, el hígado, el cerebro, el músculo y la grasa para mantener el equilibrio energético son la leptina, la insulina y la grelina. Como la leptina y la insulina tienen funciones similares, para simplificar, hablaré sólo de la leptina y de la grelina. Quiero que sepáis que esta explicación constituye una simplificación: en el equilibrio energético intervienen muchas otras señales (péptido YY, polipéptido pnacreático, GLP-1, oxintomodulina, amilina y muchas más). El tejido adiposo produce muchas de estas señales – no sólo las almacena- y las “envía” a distancia – como si fuesen hormonas- o las hace actuar a nivel local… ¡un sistema complejísimo! Pero ese es mi objetivo, que seas consciente de esta gran complejidad.
¿Empezamos?
La leptina tiende a hacernos más delgados (3): al comer, ingerimos glucosa, almacenamos grasa y segregamos leptina que a su vez reduce nuestro apetito y quema la grasa acumulada. Nuestros niveles de leptina son proporcionales a nuestros depósitos de grasa.
Por el contrario, la grelina tiende a hacernos engordar, almacenando grasa y energía. Cuando ayunamos o comemos poco, segregamos grelina para no reducir el gasto de grasa: nos ponemos en modo ahorro energético.
En resumen, al comer, reducimos la síntesis de grelina y aumentamos la de leptina; por el contrario, al ayunar generamos grelina y reducimos leptina. La leptina nos hace estar delgados reduciendo nuestro apetito. La grelina nos ayuda a conservar energía y a engordar, aumentando nuestro apetito. ¡Siempre en equilibrio!
Es interesante recalcar que, si haces 5 comidas al día, generas menos grelina que si haces tres, dos o incluso una sola. Además, la eficiencia del “ahorro de energía” depende del número de ingestas: si haces ayuno intermitente, ahorrarás todo lo que comas, pero si comes 5 veces al día, el cuerpo se permitirá “el lujo” de ser menos eficiente y quizás engordes menos.
A estas alturas habrás entendido porqué nos es tan difícil perder peso: cuando lo intentamos se ponen en marcha mecanismos compensadores que aumentan nuestro apetito y modifican nuestro metabolismo para que no perdamos demasiada grasa.
¿Por qué te escribo esto siendo ginecólogo? Porque afecta mucho a mis pacientes: a las jóvenes y a las que no tan jóvenes. Te presento brevemente un par de casos… a ver si te reconoces en alguno de ellos.
María vino a verme ayer. Tiene 51 años y tuvo la última regla hace 8 meses. Acudió por sofocos que no la dejan descansar. Eso repercute en su rendimiento laboral y le genera una gran irritabilidad – “¡en mi casa no aguantan!”- Me trajo una analítica pedida por “nuestro” médico de familia, el dr. Macián, con un colesterol elevado y me dijo que había engorado 6 kilos en los últimos 3 años y que no se los podía quitar de encima. Le expliqué que el sobrepeso aumenta los niveles de insulina – y que esta aumenta el colesterol “malo”, los triglicéridos y la tensión arterial. En última instancia favorece la aparición de tumores. Le dije que “se empieza engordando a los cincuenta y con 60 años empiezan a aparecer los tumores. No es un caso excepcional… de hecho, lo veo todas las semanas. La remití a nuestra sección de endocrinología y a nuestra nutricionista.
Otro caso típico es el de una madre que me trae a su hija adolescente, “a mi hija se le ha ido la regla”; o el de una chica más o menos joven, deportista y muy delgada a la que tampoco le baja la regla. Algunas tienen rasgos de anorexia nerviosa, otras de bulimia y otras simplemente tienen un balance energético negativo. Una explicación a esta desaparición de la regla en mujeres muy delgadas es que cuando la energía se desvía en exceso – por ejercicio o por anorexia/bulimia- aumentan la grelina y el cortisol, que a su vez inhiben la reproducción para asegurar la supervivencia. Me parece una explicación muy creíble (4).
Espero que este post te ayude a intuir lo complejo que es el problema del sobrepeso. Los obesos no son personas sedentarias sin fuerza de voluntad. En Clínica Millet intentamos abordar el problema de forma multidisciplinar.
Dr. Antón Millet
Bibliografía:
(2) Ravussin E, Swinburn BA, Pathophysiology of obesity, Lancet 340:404, 1992. 22
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Clínica Millet - Clínica de la Mujer
Médicos especialistas en ginecología, reproducción, diagnóstico prenatal, preparto y posparto, pediatría, endocrinología, deporte, psicología y medicina estética en Valencia.