Factores genéticos
No existe tratamiento específico y hay que orientar a las pacientes hacia el consejo reproductivo con diagnóstico prenatal. Son opciones válidas las técnicas de reproducción asistida incluyendo la Fertilización in Vitro (FIV) con diagnóstico genético pre implantacional y la donación de gametos o la adopción.
Factores anatómicos
Las indicaciones quirúrgicas de los abortos de repetición de causa anatómica se centran en el útero septo, miomas submucosos, pólipos y las cicatrices uterinas –Asherman- cuyo abordaje será principalmente histeroscópico.
El útero septo es la anomalía congénita más común. Tras la resección del septo, el 80% de los embarazos finalizan en un parto a término, el 6% pre término, y sólo un 14% sufrirán otro aborto espontáneo.
La importancia de los miomas uterinos en estos casos no está bien definida. Se ha descrito un aumento de riesgo de aborto espontáneo en casos de miomas submucosos e intramurales grandes que deforman la cavidad uterina. La realización de una miomectomía debería limitarse a estos miomas. Los miomas subserosos grandes también deberían ser extirpados si la mujer ha tenido abortos.
Aunque los pólipos endometriales no están claramente definidos como causa de aborto recurrente, la escisión de los mismos multiplica por dos la fecundidad.
Las adherencias intrauterinas pueden resultar en una fibrosis que deforme o reduzca el volumen de la cavidad uterina afectando así a la perfusión placentaria. Tras eliminar las adherencias entre el 50%-90% de las mujeres consiguen un parto a término. En los casos graves las adherencias vuelven a aparecer y es necesario reoperar. Tras la cirugía se pueden administrar estrógenos exógenos para favorecer la rápida reepitelización endometrial. También se puede insertar un balón intrauterino.
Factores hormonales
El hipotiroidismo y la diabetes mellitus se tratan con dosis apropiadas de hormona tiroidea e insulina. En la diabetes, antes de la concepción se intenta conseguir un nivel de hemoglobina A1c inferior a seis.
No existen pruebas que apoyen el uso ordinario de progesterona para prevenir el aborto de primer trimestre o de la primera mitad del segundo. Sin embargo puede usarse en mujeres con antecedentes de abortos espontáneos recurrentes dada la tendencia al aumento de recién nacidos vivos en estas mujeres y la ausencia de efectos maternos y fetales. En la insuficiencia de fase lútea, se administra progesterona vaginal -200-300 mg/día- o se tratan con inducción de la ovulación con gonadotropinas
Factores Infecciosos
Los antibióticos no deben prescribirse si no existe una infección documentada.
Factores inmunológicos
Los tratamientos habituales incluyen 50-100 mg/día de aspirina (AAS) asociados o no a heparina (Clexane 40mg/día vía subcutánea si tromboprofilaxis y doblar dosis si antecedente de 1 episodio de trombosis). Dado que la administración de heparina genera osteoporosis, asociar calcio (1gr/día) y vitamina D (400-800 gramos).
3 escenarios posibles y sus tratamientos:
– Gestantes con historia de abortos tempranos: AAS sola o asociar Heparina en monodosis
(no está claro si hay que continuar la Heparina tras el 1º trimestre).
– Gestantes con pérdida recurrente de embarazo con AAS en monoterapia: AAS + Herapina
durante todo el embarazo.
– Gestantes con historia previa de trombosis: AAS + Heparina (a partir de la semana 20 la
dosis de heparina se duplica y se administra en 2 tomas).
Trombofilia
Parece razonable administrar aspirina antes de la concepción y considerar heparina tras 8 semanas de gestación (que es cuando se implanta la placenta).
Abortos de repetición de causa inexplicada
El uso empírico de AAS o heparina no se justifica en las mujeres sin signos de síndrome antifosfolípido debido a los efectos adversos del tratamiento anticoagulante. Pero 50-100 mg/día de AAS pueden ser útiles en el tratamiento de las mujeres que han sufrido pérdidas gestacionales tras la semana 13 de gestación. Las mujeres que han sufrido 3 o más abortos pueden obtener beneficios de la progesterona durante el embarazo.
Hay que intentar sincronizar el coito con la ovulación y asociar cuidados de soporte adecuados.
El último recurso en estos casos sería las técnicas de reproducción asistida con diagnóstico preimplantacional.
------
-
Clínica Millet - Clínica de la Mujer
Médicos especialistas en ginecología, reproducción, diagnóstico prenatal, preparto y posparto, pediatría, endocrinología, deporte, psicología y medicina estética en Valencia.