Desde que hice una estancia en la universidad de Stanford y entré en contacto con el ambiente médico norteamericano, he sentido curiosidad por los avances que allí se producen. En un post de 2017 os hablé del dr. Vincenzo Berghella, de Filadelgia. Hoy voy a comentar el importante trabajo que está haciendo el dr. William Grobman.
Pero antes, dejadme que os diga que cuando yo era residente, nos decían que lo ideal era que el parto se desencadenase espontáneamente – “La Naturaleza es muy sabia…”. Sólo inducíamos el parto si el embarazo se complicaba o pasaba de la semana 41. Inducir un parto sin justificación era considerado incorrecto.
La primera vez que intuí un cambio en la dirección del viento fue en 2016: en ese año, leí un estudio que sugería que a veces era mejor provocar el parto en semana 39 sin esperar a que se desencadenase espontáneamente. Aquel estudio me sorprendió mucho… ¡pero más me sorprendió la fría acogida que tuvo entre los ginecólogos de mi entorno! La mayoría seguía pensando que había que esperar a que la Naturaleza marcase los tiempos. Creían que inducir los partos aumentaría la tasa de cesáreas y/o conllevaría complicaciones para la madre y/o el recién nacido.
Dos años después, en 2018, leí por primera vez el nombre de William Grobman, el primer firmante de un artículo publicado en el New England Journal of Medicine, la revista médica más prestigiosa del mundo, El estudio consistía en inducir el parto a 3000 mujeres en semana 39 y comparar la tasa de cesáreas y las complicaciones con otro grupo de 3000 mujeres a las que no se les inducía el parto. Las conclusiones fueron que la inducción de parto en semana 39 reducía el número de cesáreas y era segura para la madre y el feto.
En el debate que se generó tras la publicación del estudio, se insistía en que era un estudio muy bien ejecutado, cuidadosamente diseñado para evitar sesgos, realizado en condiciones muy determinadas, en centros universitarios seleccionados. La pregunta que nos hicimos muchos fue: ¿Estos resultados serán iguales en la “vida real”?, ¿En hospitales menos punteros?, ¿En otros países del mundo?
Hace unos días, el dr. Grobman ha publicado los resultados de un meta-análisis de estudios que comparan las tasas de cesárea en 2 grupos (un grupo de 66 000 mujeres a las que se les indujo el parto en semana 39 y otro de 584 000 mujeres a las que no se les indujo el parto) en condiciones no seleccionadas y en hospitales no universitarios, en varios países. ¿Resultado? Se confirma que la inducción de parto en semana 39 se acompaña de una menor tasa de cesáreas (26% frente a 29%).
Creo que con este último estudio, ya casi nadie duda de que haya que adelantar la finalización de la gestación. La cuestión es: ¿Cómo hacerlo? Hace unas semanas ya escribí un post exponiendo mis dudas…
El mayor obstáculo a la inducción del parto en semana 39 es que en esa semana los cuellos de útero -cérvix- están cerrados y duros y hace falta administrar fármacos en los días previos a la inducción para que se ablanden y las inducciones tengan éxito.
¿Cómo podemos preparar el cérvix para que responda y dilate en la inducción? Existen dos opciones: mediante prostaglandinas (Pg) y mediante medios físicos. Las Pg se administran por vía vaginal, “irritan” el cérvix y lo preparan a la inducción. Son eficaces pero a pueden generar contracciones demasiado frecuentes – taquisistolia- o mantenidas – hipertono-, poniendo en riesgo el bienestar fetal; por ello, el uso de Pg exige más controles por parte del equipo médico. Además, las Pg no se pueden administrar a pacientes con cesárea previa. También existen maneras de madurar el cérvix sin prostaglandinas, utilizando sondas de Foley o dilatadores higroscópicos. En general son igual de eficaces que las Pg y conllevan menos riesgos para los bebés.
El problema de todas estas técnicas es que van a exigir que el proceso de finalizar la gestación se alargue (exigirá primero una maduración y luego una inducción). También exigirán más controles por parte del equipo médico. Ni las pacientes, ni los equipos médicos ni los hospitales están preparados para hacer frente a finalizaciones de parto de 2 y 3 días de duración…
Aunque la ginecología tradicional lleva una inercia de décadas y se resistirá a las inducciones en semana 39, creo que es cuestión de tiempo que se acabe imponiendo la inducción de los partos en semana 39. ¿Qué hará que en algunos países se adopte antes que en otros? De la agilidad con la que cada país adapte sus infraestructuras sanitarias y sus sistemas retributivos.
Antón Millet
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Clínica Millet - Clínica de la Mujer
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