Dr. Antón Millet – Ginecólogo Valencia
Tratamiento de la sequedad vaginal en la paciente con cáncer de mama.
Los tratamientos con hidratantes no hormonales son la primera opción. La utilización de estrógenos por vía vaginal puede ser una opción en las pacientes en las que los hidratantes no hormonales no sean eficaces.
Existen pocos datos sobre seguridad con respecto a los estrógenos vaginales a bajas dosis en las pacientes con cáncer de mama. Sin embargo, existen algunos estudios – con pocos pacientes- que defienden la seguridad de los estos tratamientos. Tanto las tabletas vaginales – Vagifem 10mcg, 2-3 a la semana- como el anillo vaginal de baja dosis– Estring (no confundir con Nuvaring que es un anillo anticonceptivo)- generan mejorías vaginales sin aumentos significativos de los niveles de estrógenos a nivel sistémico.
En cualquier caso, la decisión sobre el mejor tratamiento de la vaginitis atrófica en las pacientes con cáncer de mama deberán tomarla el ginecólogo y el oncólogo de forma colegiada.
¿Qué tratamientos son útiles para tratar los sofocos en las pacientes con cáncer de mama?
La seguridad de la terapia hormonal sustitutiva en pacientes con cáncer de mama no se conoce y su uso está contraindicado en estas pacientes.
Algunos antidepresivos han demostrado que reducen la incidencia de sofocos aunque en menor medida que los estrógenos. Uno de estos antidepresivos es la Venlafaxina (Dobupal®) que reduce los sofocos en mayor medida que un placebo. Sin embargo, los tratamientos con antidepresivos se asocian a efectos secundarios: sequedad de boca, nauseas, estreñimiento, ausencia de apetito,… La dosis adecuada, por tanto, sería aquella que mejorase los sofocos pero que no conllevase graves efectos secundarios. La dosis ideal de Venlafaxina son 75 mg al día. Dosis mayores se asocian a más efectos secundarios sin mejoría clínica.
Algunos otros antidepresivos han demostrado también eficacia frente a sofocos pero existen dudas de que puedan interaccionar con Tamoxifeno por lo que, en las pacientes tratadas con este fármaco es mejor evitarlos.
Los fitoestrógenos a base de soja no han demostrado eficacia para combatir los sofocos ni en pacientes con menopausia natural ni en aquellas con menopausia secundaria a los tratamientos para el cáncer mamario.
Respecto a los tratamientos no farmacológicos – homeopatía, acupunta, relajación,… – sólo la relajación ha demostrado cierto beneficio.
Valencia, a 25 de abril de 2012
Opciones anticonceptivas en pacientes con cáncer de mama.
Las mejores opciones son las no hormonales: preservativos, DIU de cobre (ver capítulo DIU en este mismo blog) y esterilización definitiva – ligadura de trompas, Essure-. Los anticonceptivos hormonales están contraindicados.
Dos tercios de los casos de cáncer de mama son tumores con receptores de estrógenos y en general son tratadas con tamoxifeno (Tam) durante 5 años ; Tam se comporta con un “estimulador” débil de la ovulación y aumenta la probabilidad de embarazo. En estas pacientes los anticonceptivos hormonales están contraindicados.
En las pacientes con tumores que no sobre-expresan receptores hormonales (un tercio), cabe pensar que el tratamiento con anticonceptivos hormonales no debería afectar a la evolución del tumor. Sin embargo los anticonceptivos hormonales están contraindicados de forma relativa – aunque no hay datos que demuestren efectos negativos sobre las pacientes-.
No se tienen datos de seguridad del DIU Mirena, que libera una mínima cantidad de gestágenos a nivel del útero. Aunque no parece que las pacientes que han sido usuarias de este DIU tengan un mayor riesgo de desarrollar un tumor, no está claro si aumentan la incidencia de recidivas. Se necesitan más estudios a este respecto.
Valencia, a 25 de abril de 2012.
¿Cómo puede valorarse el riesgo de pérdida ósea en pacientes con cáncer de mama y qué tratamientos son útiles en las pacientes con alto riesgo?
Algunos de los tratamientos del cáncer de mama suponen un factor de riesgo para perder hueso – quimioterapia (QT), supresión ovárica, inhibidores de aromatasa,…-. Otros, sin embargo, protegen la masa ósea – Tamoxifeno (Tam)-.
En las mujeres con cáncer de mama, la mayoría de los problemas óseos aparecen en las mujeres que toman inhibidores de aromatasa – Aromasil, Femara,…-. Por otra parte, los estudios epidemiológicos muestran un aumento en la incidencia de caídas y fracturas de cadera tras el diagnóstico de un cáncer de mama lo que sugiere que la enfermedad – y no solo los tratamientos- podrían aumentar el riesgo de fractura.
La densitometría mide la densidad de masa ósea (DMO): la pérdida moderada de DMO se denomina osteopenia y la pérdida marcada se denomina osteoporosis. Dado que el 80% de las fracturas se dan en la población de pacientes con osteopenia, es necesario valorar otros factores de riesgo además de la DMO: edad avanzada, déficit estrogénico, uso de inhibidores de aromatasa, antecedentes de fractura, historia familiar de osteoporosis, uso crónico de corticoides, delgadez, poca actividad física, tabaquismo, consumo de alcohol excesivo.
Existen ya muchos estudios que demuestran la utilidad de los bifosfonatos para prevenir la pérdida de DMO y las fracturas en pacientes tratadas con inhibidores de aromatasa. También se puede tomar Denosumab – Prolia- para reducir el riego de fracturas con muy buenos resultados y muy pocos efectos adversos.
Se recomienda valorar el tratamiento farmacológico de las pacientes con cáncer de mama y con DMO entre T= -1.5 y T= -2. También se recomienda fuertemente tatar a todas las pacientes con cáncer de mama y DMO T < -2 y aquellas con un riesgo de fractura mayor de 20% a 10 años y de fractura de cadera mayor de 3%.
Debe medirse la DMO anualmente en las pacientes que presentan cambios significativos en el riesgo de presentar una fractura o en las pacientes que inician tratamiento con inhibidores de aromatasa. En el resto de pacientes pueden realizarse mediciones cada 2 años.
Existen datos fiables que demuestran que los bifosfonatos tienen efectos antitumorales además de ser protectores óseos: reducen la angiogénesis – vascularización del tumor-, aceleran la muerte e inhiben la migración de las células tumorales y posiblemente reduzcan la diseminación de las células tumorales en la médula ósea. Entre sus efectos secundarios – muy infrecuentes- hay que citar las fracturas patológicas de fémur y la osteonecrosis mandibular.
Dado que la vitamina D es imprescindible para un correcto metabolismo óseo y dado que muchas pacientes ingieren dietas insuficientes para esta vitamina, hay que determinar los niveles de vit D en todas las pacientes con cáncer mamario. Es importante que las mujeres con cáncer de mama pierdan peso, refuercen su musculatura, aumenten la ingesta de vitamina D y de calcio, dejen de fumar y reduzcan la ingesta de café y de alcohol.
Cuando es útil evaluar el endometrio y cuál es la mejor manera de hacerlo.
Las mujeres postemenopáusicas con cáncer de mama que toman Tamoxifeno (Tam) tienen un riesgo algo mayor de desarrollar un cáncer de endometrio (útero). Sin embargo dado que el desarrollo de los tumores de endometrio se asocia a metrorragias – sangrados irregulares-, no es necesario estudiar en endometrio en ausencia de sangrado. En las pacientes que toman Tam y sangran es recomendable biopsiar el endometrio y vigilarlo de forma regular.
Dado que las mujeres premenopáusicas que toman Tam no ven aumentado su riesgo de cáncer de endometrio, debe investigarse la causa de cualquier sangrado irregular. Las histeroscopias son útiles para diagnosticar y resecar pólipos – que son frecuentes en estas pacientes-. En caso de duda siempre hay que biopsiar.
La ecografía tiende a generar numerosos falsos positivos en las pacientes que toman Tam ya que las líneas endometriales suelen estar engrosadas en estas pacientes sin que necesariamente exista un tumor. En general el aspecto ecográfico de la línea endometrial no debe usarse para decidir si realizar una biopsia o no ya lleva a realizar un número excesivo de biopsias innecesarias.
¿Qué deben saber las pacientes con cáncer mamario sobre su fertilidad?
Algunas pacientes son diagnosticadas de cáncer de mama en la premenopausia. El embarazo tras un cáncer de mama no aumenta el riesgo de recidiva ni empeora el pronóstico del tumor. Los tratamientos del tumor afectan a la fertilidad sobre todo por el efecto negativo de la quimioterapia (QT) sobre la función del ovario. La mayor parte de las mujeres que recuperan la función ovárica y las reglas lo hacen en el primer año tras finalizar la QT; las irregularidades menstruales, sin embargo, son frecuentes y aumenta el riesgo de menopausia precoz. Además de la QT, las pacientes con tumores que sobre-expresan receptores hormonales son tratadas con tamoxifen (Tam) durante 5 años. Tamoxifeno estimula la función del ovario.
Se ha sugerido que el tratamiento con agonistas de la GnRH (aGnRH) para suprimir la función del ovario durante el tratamiento con QT podría proteger la fertilidad de la agresión de la QT sobre el ovario. El mecanismo por el que esto podría ocurrir es incierto pero se ha especulado con que los aGnRH colocarían al ovario en un estado premenárquio en el que no habría actividad folicular y esto haría que los ovarios fuesen resistentes a la QT. A día de hoy es incierto que la supresión ovárica preserve la fertilidad y la mayoría de los programas de reproducción para pacientes con cáncer de mama se centran en la preservación de embriones congelados.
Las técnicas de reproducción asistida (TRA) a disposición de las pacientes con cáncer de mama son la fertilización in vitro (FIV) con embriones criopreservados si existe una pareja varón o si la donación de semen es una opción. Un punto de controversia es si los altos niveles de estrógenos producidos por la estimulación ovárica podrían tener efectos adversos sobre la proliferación de las células tumorales mamarias. En la población general sin cáncer mamario no hay evidencia de que la estimulación de la ovulación aumente el riesgo de cáncer de mama. Tampoco se sabe si los altos niveles de estrógenos producidos por la estimulación de la ovulación tendrán un efecto adverso en caso de que ya exista un cáncer mamario. Se puede intentar conseguir un embarazo mediante FIV en ciclos naturales – no inducidos-; también se ha propuesto la estimulación de la ovulación con Tam o con inhibidores de aromatasa y, aunque existe algún estudio que sugiere la seguridad de estos tratamientos, todavía no se realizan de forma rutinaria.
Las últimas 2 alternativas para preservar la fertilidad son la congelación de ovocitos y la congelación de corteza ovárica. Aunque estas 2 estrategias se están desarrollando muy rápidamente, su utilidad para conseguir embarazos queda todavía por demostrar.
Actualización 2013
SOFOCOS Y ATROFIA VAGINAL, TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA CON ESTRÓGENOS y SINTOMAS PSICOLÓGICOS
Sofocos
La causa de los sofocos sigue siendo incierta y se han propuesto 2 hipótesis: por una lado, una alteración del centro termoregulador debida a los cambios en los niveles de estrógeno y progesterona; por otro lado, una activación del simpático del cuerpo (receptores alfa-2 adrenérgicos) en el cerebro.
La seguridad de los fitoestrógenos no está demostrada y deben evitarse. La terapia hormonal sustitutiva y la Tibolona están contraindicados porque aumentan el riesgo de recidiva local.
Sea cual sea la causa de los sofocos, las opciones seguras para tratarlos son:
1- Adaptar estilo de vida.
Hay que evitar los estímulos desencadenantes: ansiedad, alcohol, comida especiada, secadores de pelo. Es mejor vestirse con varias capas que se puedan quitar cuando se produzca el sofoco. Los sofocos son más severos en mujeres obesas y en las fumadoras. Las mujeres que han padecido un cáncer de mama y que tras ello engordan > 10% tienen más sofocos que las que no engordan > 10%.
2- Fármacos no hormonales.
La paroxetina: 12.5 mg/día reduce los sofocos en número e intensidad en un 62%. La venlafaxina: 75 mg/día en un 46-66%. La gabapentina en un 35-66% y la clonidina en hsta un 56%.
Sin embargo, la paroxetina, la fluoxetina y el bupropion pueden alterar el efecto del tamoxifeno. En pacientes que están siendo tratadas con Tamoxifeno se puede dar venlafaxina, gabapentina y clonidina.
3- Tratamientos no farmacológicos.
La acupuntura ha demostrado recientemente ser tan eficaz como la venlafaxina para reducir el número el número y la intensidad de los sofocos, con menos efectos secundarios y con efectos más duraderos.
Atrofia Vaginal
En las pacientes que han padecido un cáncer de mama se intenta reducir los niveles circulantes de estrógenos. Esto condiciona una atrofia vaginal en cuestión de meses-años.
Las opciones terapéuticas son:
– Lubricantes no hormonales que se aplican durante la relación sexual para reducir los microtraumatismos vaginales.
– Hidratantes vaginales (el + conocido es el ácido hialurónico).
– Estriol local: aunque se evita la administración de estrógenos sistémicos, la administración de estrógenos locales se acepta. El estriol es un estrógeno débil que no se transforma en estradiol y parece que no tiene efectos a nivel sistémico. A nivel local, sin embargo, tiene la misma eficacia que el estradiol.
Terapia Hormonal Sustitutiva (THS)
La THS y la tibolona están contraindicadas en pacientes que han padecido un cáncer mamario (CM) porque aumenta el riesgo de recidiva en la mama del tumor y de padecer otro tumor en la mama contralateral – especialmente en las mujeres que eran jóvenes cuando padecieron el CM-. Las mujeres con mutación de BRCA1 o 2 presentan riesgos de CM contralateral del 62% en un plazo de 25 años desde el diagnóstico del primer tumor (algunos estudios encuentran un riesgo del 3% anual). La mastectomía profiláctica reduce este riesgo en aprox. un 90%.
Las mujeres con mutación de BRCA1/2 necesitan un asesoramiento más completo: en muchos casos se someten a mastectomía/ ovariectomía bilaterales profilácticas. Muchas de ellas desarrollan síntomas menopáusicos severos. Son los casos en los que vale la pena plantear la administración de estriol vaginal o de THS en casos con síntomas severos, sobre todo inmediatamente tras la cirugía. La THS podría plantearse a corto plazo en los casos con muy mala calidad de vida.
En la actualidad no se ha demostrado la seguridad de la THS en pacientes con tumores sin receptores de estrógenos. Sin embargo, el efecto promotor de crecimiento tumoral de los estrógenos afecta mucho más intensamente a los tumores con receptores de estrógenos. En cualquiero caso, no se debe administrar THS a ninguna paciente con CM.
Síntomas Psicológicos
La sintomatología psicosocial más importante viene determinada por la baja autoestima generada por el empeoramiento de la sexualidad (generalmente con disminución de la líbido). Desgraciadamente los problemas sexuales se tratan poco/mal en estas pacientes. El dolor en las relaciones sexuales repercute en el deseo sexual y en el placer obtenido en las relaciones. Los estudios más coinciden en que los problemas sexuales experimentados por estas pacientes se deben afrontar mediante terapia de pareja (terapia sexual). Sin embargo, queda mucho por trabajar en este área ya que los estudios se ven limitados por problemas metodológicos.
Clínica Millet |Ginecología, Reproducción Asistida, Diagnóstico Prenatal, Pediatría, Endocrinología
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