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Manejo de los abortos tardíos

El Dr. Leal y el Dr. Millet hemos revisado recientemente la experiencia del Servicio de Obstetricia y Ginecologia en el manejo de los abortos de entre 14 y 24 semanas.

El articulo que hemos escrito ha sido recientemente publicado en la revista de la Sociedad Española de Ginecologia y Obstetricia. En Clinica Millet hemos confeccionado ya un protocolo para manejar clinicamente estas situaciones clinicas. Seguidamente ofrecemos un breve texto que resume el articulo. Al final del texto se pueden leer las conclusiones a las que hemos llegado.

Introducción

En un embarazo normal, el parto se desencadena 40 semanas tras la fecha de la ultima regla. Las contracciones de parto modifican el cuello, acortandolo y dilatandolo. Cuando las contracciones de parto se desencadenan antes de lasemana 37 hablamos de parto pretermino. Denominamos insuficiencia cervical al acortamiento/dilatacion cervicales, en ausencia de dinamica uterina, entre las semanas 14 y 24. Este ultimo diagnostico es confuso por muchas razones: sus causas son inciertas, su incidencia desconocida y no hay criterios diagnosticos claramente establecidos; el tratamiento idoneo de la insuficiencia cervical no esta establecido.

En los anos 50 se atribuyo la insuficiencia cervical a una debilidad de los tejidos del cuello uterino y se empezo a utilizar una tecnica – cerclaje cervical- para reforzar esta zona mediante una sutura. Sin embargo, la realizacion de cerclajes electivos en pacientes con algun aborto de 2o trimestre es innecesaria en muchos casos y la utilidad del cerclaje de emergencia no esta establecida. Recientemente se ha cuestionado la utilidad del cerclaje en presencia de signos inflamatorios.

Ademas de revisar la experiencia reciente con el manejo clinico de esta patologia, intentamos determinar si ciertos marcadores clinicos, analiticos y/o ecograficos “de riesgo” podrian ayudarnos a seleccionar los casos en los que seria util un cerclaje electivo frente a aquellas en las que el cerclaje electivo estaria abocado al fracaso.

Material y Métodos

Revisamos retrospectivamente los cerclajes de cuello realizados en el Hospital Clinico de Valencia en la ultima decada – febrero 1999 a febrero 2009-. Los cerclajes se dividieron en 2 grupos: cerclajes emergentes y electivos. Se definió cerclaje emergente a aquel en el que la paciente presentaba una dilatacion cervical ≥ 2cm con prolapso de membranas. Los cerclajes electivos fueron aquellos en los que las pacientes fueron cercladas por sus antecedentes obstetricos. Las pacientes de este ultimo grupo fueron clasificadas en 2 subgrupos – alto y bajo riesgo- en funcion de si presentaban o no alguno de los siguientes signos/sintomas: 1) cierto grado de dilatacion cervical sin superar los 2 cm, 2) presencia de signos inflamatorios clinicos (dolor, fiebre ≥ 38oC, flujo/metrorragia) y/o analiticos (leucocitosis ≥11000 cels/ mm3 con neutrofilia (≥ 80%), 3) acortamiento cervical detectado ecograficamente. En ninguno de estos casos se apreciaban las membranas a traves del cuello dilatado.

Resultados

Se revisaron 84 casos de cerclaje de los cuales 8 (9.5%) fueron emergentes. Los 76 (90.5%) casos restantes fueron cerclajes electivos; de estos, 8 (9.5%) casos presentaban alguno de los factores de riesgo determinados anteriormente y constituian el grupo de alto riesgo. Dos (25%) cerclajes emergentes tuvieron exito y 6 (75%) fracasaron: los 2 casos con exito presentaban dilataciones cervicales menores a 3cm y ausencia de signos inflamatorios cuando acudieron a urgencias. Ninguno de los 6 casos en los que se practico un cerclaje emergente en presencia de signos inflamatorios o con una dilatacion ≥ 2cm tuvo exito. Solo un caso de cerclaje emergente se realizo en una gestacion gemelar (caso 8): el cerclaje se realizo en semana 21 y el parto se desencadeno en semana 28.

En el grupo de pacientes con cerclajes electivos, 64 mujeres constituyeron el grupo de bajo riesgo y 8 pacientes el grupo de alto riesgo. Las pacientes del grupo de bajo riesgo presentaron mas embarazos previos, mas abortos de 2o y 3o trimestre, mas legrados y mas cerclajes que las pacientes del grupo de alto riesgo. El pronostico de los cerclajes realizados en el grupo de bajo riesgo fue bueno ya que el 72% de ellos tuvieron exito.

En el grupo de alto riesgo, 7 de los 8 casos presentaban signos inflamatorios en el momento de realizarse el cerclaje; en ninguna de estas 7 pacientes se observo dilatacion cervical ni prolapso de membranas. En el caso restante la paciente tenia antecedentes de cirugia uterina por utero septo; tras corregir la malformacion por via histeroscopica la paciente quedo gestante y fue cerclada en semana 15 tras detectar acortamiento cervical mediante ecografia. El feto obtenido en semana 26 presento un gran onfalocele. En 4 de los 8 casos de cerclajes electivos de alto riesgo el cerclaje fracaso.

En todos los casos en los que el cerclaje emergente no fracaso durante la realizacion del cerclaje se pauto un tratamiento medico postoperatorio. En 5 de los 8 casos del grupo de alto riesgo se pauto un tratamiento postoperatorio; en 3 de estos casos no se anadio ningun tratamiento. Existio una gran heterogeneidad en los tipos de tratamientos medicos pautados tras el cerclaje: indometacina en supositorios, progesterona por via oral, salbutamol inhalado, antibioticos – distintos principios activos a distintas dosis-, ritodrine oral, antiinflamatorios.

Discusión

El papel del cerclaje cervical obstetrico sigue siendo controvertido. En la actualidad se sigue asumiendo que, en los casos tipicos de insuficiencia cervical, la dilatacion y el borramiento cervicales ocurren sin dinamica uterina. La paciente consulta por una sensacion de presion en vagina producida por la presion de las membranas sobre el cuello en proceso de dilatacion. No existen, sin embargo, pruebas para establecer una relacion causal entre el cuadro clinico tipico y un defecto primario del cuello. Ademas, no existe un test diagnostico objetivo para establecer el diagnostico. Se han propuesto muchas maneras para valorar la capacidad funcional del cuello uterino: no hay, sin embargo, evidencia cientifica que apoye el valor de ninguna de ellas para predecir el pronostico de la gestacion.

 El 88% de los cerclajes realizados en nuestro servicio a lo largo de la ultima decada han sido electivos por antecedentes de partos inmaduros en 2o trimestre, asociados o no a abortos de 1o trimestre; en 10 casos los cerclajes se han realizado tras abortos de 1o o de 3o trimestre. Existen muy pocos estudios valorando la eficacia del cerclaje con esta indicacion y no son estudios controlados/ randomizados limitados a pacientes con una historia claramente definida de insuficiencia cervical (multiples abortos indoloros en 2o trimestre); de hecho, estos estudios incluyen pacientes con antecedentes de partos pretermino – de hasta 36 semanas en algunos casos-. Un analisis conjunto de la evidencia disponible sugiere que el cerclaje electivo solo beneficiara a las pacientes con 3 o mas partos inmaduros en 2o trimestre. No hay que perder de vista que en estos casos de altisimo riesgo, la probabilidad de aborto en ausencia de cerclaje no supera el 30% por lo que incluso las pacientes con un riesgo obstetrico muy alto tienen un buen pronostico en ausencia de cerclaje y solo una minoria se beneficiara de la cirugia; esto explica en parte la dificultad de estudiar prospectivamente el valor del cerclaje.

Solo hemos realizado un cerclaje en base a modificaciones cervicales detectadas por ecografia, sin clinica de insuficiencia cervical. Varios estudios sugieren que las pacientes que se benefician de un cerclaje son aquellas con antecedentes de parto inmaduro/ pretermino y acortamiento cervical medido por ecografia. Queda por determinar la utilidad del cerclaje en pacientes sin antecedentes obstetricos pero con cuellos acortados o las de alto riesgo obstetrico sin acortamiento cervical.

Vamos a proponer el uso de la ecografia en nuestro servicio para manejar a las pacientes con antecedentes de abortos de 2o trimestre para cerclar solo a las pacientes en las que se objetive acortamiento cervical.

 Cuando una paciente acude a urgencias en 2o trimestre con dilatacion cervical y prolapso de membranas en ausencia de dinamica uterina la probabilidad de parto es altisima. Los cerclajes en estos casos se denominan emergentes. El cerclaje emergente prolonga la gestacion en algunos casos. La decision sobre si realizar o no el cerclaje debe individualizarse caso por caso. En nuestra serie existen 8 cerclajes emergentes de los cuales han fracasado 6 y 2 han tenido exito.

La mitad de los cerclajes realizados en las pacientes del grupo de alto riesgo fracasan frente a solo al 28% de los cerclajes en el grupo de bajo riesgo. Esto sugiere que los criterios establecidos para definir el grupo de alto riesgo son de cierta utilidad para determinar un subgrupo de pacientes con un pronostico especialmente pobre en caso de cerclaje. Sin embargo, incluso en presencia de alguno de estos criterios, una de cada 3 cerclajes tiene exito por lo que la capacidad de estos criterios para modificar nuestra actitud clinica queda por determinar.

Algunos estudios recientes han propuesto que la busqueda de signos inflamatorios en cuello o cavidad amniotica podria ayudar al clinico a determinar en que pacientes es util un cerclaje y en que pacientes tiene mas inconvenientes que ventajas. La evidencia que se va acumulando parece apoyar que el status inflamatorio del cuello podria ser util a la hora de identificar a las pacientes en las que con mayor probabilidad el cerclaje sera beneficioso.

La interrelacion de estos 2 elementos – inflamacion y dilatacion cervical- se encuentra en el centro del debate: .la inflamacion se produce debido al ascenso de germenes a traves de un cuello dilatado o, a la inversa, la dilatacion cervical es secundaria a una inflamacion amniotica y/o cervical? Sabemos que aproximadamente la mitad de las pacientes que acuden con cuellos dilatados en segundo trimestre de gestacion presentan infecciones en cavidad amniotica. En estos casos los germenes podrian acceder a liquido amniotico por via ascendente, atravesando las membranas sin que estas se rompan. Si esto fuese asi, la infeccion seria secundaria a la patologia cervical. Tampoco podemos descartar que la activacion de germenes ya presentes -pero inactivos- en liquido amniotico o la llegada de estos por via hematogena o ascendente sea el factor que desencadene dinamica uterina y maduracion del cuello. En este caso, la patologia cervical seria secundaria a la infeccion.

En nuestra serie existen 8 casos con antecedentes de parto inmaduro/pretermino asociados a signos inflamatorios y/o a dilatacion cervical. Pensamos que tanto la existencia de signos inflamatorios clinico-analiticos como la dilatacion de cuello podrian ser utiles para determinar los casos en los que el cerclaje tiene menos probabilidades de tener exito.

Conclusiones

El pronostico de los cerclajes realizados en base a la historia obstetrica ha sido muy bueno en nuestra serie. Esto y la revision de la literatura sugieren que muchos de estos cerclajes son innecesarios.

La utilizacion de factores de riesgo clinicos y analiticos no nos ha permitido determinar un grupo de pacientes con un pronostico lo suficientemente pobre como para obviar el cerclaje.

Estas observaciones y los ultimos estudios deben llevar a establecer nuevos protocolos de actuacion en lo que respecta a las pacientes con historia de abortos previos en 2o trimestre de gestacion; en estas pacientes la medicion ecografica del cervix sera la que determine las pacientes a cerclar.

En lo que respecta a los cerclajes emergentes, su manejo debe ser individualizado. Aquellas pacientes con menor dilatacion y/o borramiento cervicales y menos signos inflamatorios seran probablemente aquellas que mas se beneficiaran de estos cerclajes.

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Clínica Millet - Clínica de la Mujer
Médicos especialistas en ginecología, reproducción, diagnóstico prenatal, preparto y posparto, pediatría, endocrinología, deporte, psicología y medicina estética en Valencia.
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