La diabetes gestacional (DG) es la diabetes que se detecta durante la gestación por primera vez.
Factores de riesgo: edad materna mayor de 37 años, poblaciones mediterráneas, obesidad durante la gestación (más que 80 kg), diabetes en al menos 1 familiar de 1º grado, embarazo previo con hijo de más de 4kg de peso o exceso de líquido amniótico, feto muerto por causa desconocida en embarazo anterior y síndrome de ovario poliquístico.
El tratamiento activo de las pacientes con DG mejora el pronóstico de los recién nacidos y sus madres. El primer paso es modificar el estilo de vida materno e iniciar una dieta estricta. Si esto fracasa, iniciar otros tratamientos; aunque siempre se ha usado la insulina, existen muchos estudios que muestran la utilidad y seguridad de la metformina. Las mujeres que se controlan bien con sólo cambios en la dieta pueden evolucionar más allá de la semana 40 (pacientes de bajo riesgo); no así las mujeres que requieren otros tratamientos – insulina, metformina-.
Hay que hacer una prueba diagnóstica tras el parto para comprobar que la diabetes ha desaparecido. Las pacientes que desarrollan una DG tienen un riesgo mayor de ser diabéticas con el tiempo y deben modificar su estilo de vida – alimentación, ejercicio,…- para evitar el desarrollo de la enfermedad.
Complicaciones materno fetales
En las pacientes con DG aumentan los trastornos hipertensivos, y las cesáreas; aumenta el riesgo de tener un niño de más de 4 kg en un 12%. Otros riesgos son las alteraciones metabólicas en los recién nacidos – hipoglucemias, hiperbilirubinemias- y los traumatismos durante el parto -encajamiento de hombros, desgarros maternos-.
Controversias respecto al cribado de la DG.
Hacer la prueba larga del azúcar sólo a las pacientes que tienen factores de riesgo de diabetes – obesas, historia familiar,…- es una estrategia poco útil ya que deja de detectar al 50% de las mujeres con diabetes mellitas.
El diagnóstico de la DG reduce los pesos fetales y la frecuencia de hipoglucemia neonata pero no se sabe si el diagnóstico y tratamiento de las gestantes con DG previene la aparición de obesidad/diabetes en los hijos.
Cribado de las embarazadas para detectar DG
Todas las pacientes embarazadas deben ser cribadas en base a sus antecedentes, sus factores de riesgo o mediante una analítica – test de O´Sullivan (OS)-. El test OS se realiza alrededor de la semana 24 de embarazo – antes si existen factores de riesgo-. Determina la glucemia en ayunas y 1 hora tras la ingesta de 50 gr de glucosa. Si la glucemia a la hora supera los 140 mg/dl se considera que el test es positivo y deberá realizarse un test de tolerancia oral de glucosa (TTOG) (prueba similar pero se administra 100 gr de glucosa y se practican 4 determinaciones de glucosa a lo largo de 3 horas. Debe hacerse por la mañana tras un ayuno de 8 horas.
¿Qué factores marcan muy bajo riesgo?
– Edad menor de 25 años.
– Delgadez (índice de masa corporal menor que 25).
– Ausencia de antecedentes de intolerancia a la glucosa o de complicaciones relacionadas con la diabetes en gestaciones previas (Las mujeres con DG en una gestación previa tienen un riesgo de repetir la diabetes del 35%-50%).
– Ausencia de familiares de primer grado con diabetes.
En estas pacientes podría plantearse no hacer una analítica de cribado de diabetes.
¿Cuándo es mejor hacer la analítica durante el embarazo?
El mejor momento es entre la semana 24 y la 28. Esto es así ya que sabemos que con el paso de las semanas aumenta la probabilidad de que se desarrolle una D; si hacemos la analítica demasiado tarde nos quedará poco tiempo para el tratamiento.
Las pacientes con analíticas alteradas ya en 1º trimestre pueden presentar aumentos de azúcar severos en la gestación por lo que cuando se sospeche que puede existir una DG se debe diagnosticar y tratar lo más rápidamente posible.
¿Cómo se debe controlar a una mujer con DG?
Se realizan 4 determinaciones de glucemia al día. Las determinaciones 1 hora tras las comidas son las más predictivas de macrosomía fetal y otras complicaciones gestacionales.
¿Qué papel juega la dieta en el tratamiento de la DG?
Es recomendable la elaboración de una dieta por un especialista – endocrinólogo, nutricionista-. La dieta debe contemplar unas 30 kcal/kg/día en las mujeres con peso normal antes de la gestación. En las pacientes diabéticas obesas se suelen administrar 25kcal/kg/día de manera que la restricción calórica sea moderada.
¿Qué papel juega la insulina en el tratamiento de la DG?
El tratamiento con insulina debe considerarse cuando las glucemias en ayunas superen 95 mg/dl, las glucemias 1 hora tras ingesta superen 130-140 mg/dl y las glucemias 2 horas tras ingesta superen los 120 mg/dl.
Si en las ecografías de 2º trimestre se aprecia un tamaño abdominal fetal superior a lo normal puede ser útil iniciar tratamiento con insulina aunque el control metabólico sea aparentemente correcto.
¿Qué papel juega el ejercicio en el tratamiento de la diabetes gestacional?
El ejercicio permite reducir peso y metabolizar azúcar. Las embarazadas deben llevar una vida activa y practicar algún deporte durante la gestación.
¿Qué papel juegan los antidiabéticos orales en el tratamiento la diabetes gestacional?
Ningún antidiabético oral ha demostrado ser seguro durante la gestación por lo que no se deben utilizar.
¿Cómo debe controlarse la gestación en las pacientes con diabetes gestacional?
Las pacientes de bajo riesgo – con diabetes bien controladas y sin complicaciones durante la gestación- se pueden controlar con monitorizaciones y ecografías a intervalos regulares. Las pacientes de alto riesgo – mal control metabólico o complicaciones como hipertensión gestacional,…- deben controlarse más estrechamente.
La ecografía no permite determinar la macrosomía de un modo fiable ya que hay que considerar macrosomas a los fetos de más de 4.8kg para tener una probabilidad del 50% de encontrar un feto macrosoma.
¿Cómo y cuándo finalizar una gestación en pacientes con DG?
En las pacientes bien controladas, a las 39- 40 semanas. En las pacientes con un peso estimado muy alto –4500 g. – parece razonable realizar una cesárea para evitar encajamientos de hombros. En las pacientes con DG y pesos fetales estimados de 4-4.5kg, es la presencia de otros factores de riesgo – antecedentes de complicaciones en partos previos, evolución lenta del parto,…- la que hace que nos decantemos por una cesáea.
¿Las pacientes que han tenido una DG deben controlarse en el postparto?
Estas pacientes tienen un riesgo mayor de desarrollar una diabetes de tipo 2 a lo largo de la vida. La manera más fiable de detectar una DG en un segundo embarazo es un TTOG al inicio de la siguiente gestación.
Los factores de riesgo que más se relacionan con el desarrollo posterior de una diabetes de tipo 2 son: el grado de alteración del test de tolerancia a la glucosa durante la gestación y postparto, la edad a la que se desarrolló la diabetes durante la gestación, la existencia de obesidad.
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