Diabetes gestacional: puesta al día

Complicaciones materno fetales
En las pacientes con diabetes gestacional aumenta el riesgo de trastornos hipertensivos y de cesárea. También se ha determinado que la diabetes aumenta el riesgo de tener un niño de más de 4 kg en un 12%. Otros riesgos son las alteraciones metabólicas en los  recién nacidos – hipoglucemias, hiperbilirubinemias- y traumatismos durante el parto – encajamiento de hombros, desgarros de la madre-.

Controversias respecto al cribado de la diabetes gestacional.
Hacer la prueba larga del azúcar sólo a las pacientes que tienen factores de riesgo de diabetes – obesas, historia familiar,…- es una estrategia poco útil ya que deja de detectar al 50% de las mujeres con diabetes mellitas.
El diagnóstico de la diabetes gestacional permite reducir los pesos fetales y la frecuencia de hipoglucemia neonatal. Sin embargo, no se sabe si el diagnóstico y tratamiento de las gestantes con diabetes gestacional previene la aparición de obesidad/diabetes en los hijos.

Recomendaciones clínicas

¿Como cribar a las embarazadas para detectar diabetes mellitus?
Todas las pacientes embarazadas deben ser cribadas en base a sus antecedentes,  sus factores de riesgo o mediante una analítica – test de O´Sullivan-.
Los factores de riesgo pueden servir tanto para determinar las pacientes de alto riesgo como las pacientes de riesgo bajo – en las que no vale la pena hacer una analítica-.

¿Qué factores marcan muy bajo riesgo?
–    Edad < 25 años.
–    Índice e masa corporal < 25 – mujeres no obesas-.
–    Ausencia de antecedentes de intolerancia a la glucosa o de complicaciones relacionadas con la diabetes en gestaciones previas.
–    Ausencia de familiares de primer grado con diabetes.
En estas pacientes podría plantearse no hacer una analítica de cribado de diabetes.

¿Cuándo es mejor hacer la analítica durante el embarazo?
Se ha decidido arbitrariamente que el mejor momento es entre la semana 24 y la 28. Esto es así ya que sabemos que con el paso de las semanas aumenta la probabilidad de que se desarrolle una diabetes gestacional pero si hacemos la analítica demasiado tarde nos quedará poco tiempo para intervenir terapéuticamente.
Las mujeres con una diabetes gestacional en una gestación previa tienen entre un riesgo de repetir la diabetes del 35%-50%.
Las pacientes con analíticas alteradas ya en el 1er. trimestre pueden presentar aumentos de azúcar severos en la gestación por lo que cuando se sospeche que puede existir una diabetes gestacional se debe diagnosticar y tratar lo más rápidamente posible.

¿Cómo se diagnostica una diabetes gestacional?
Administrando 100 g. de glucosa y realizando varias tomas de glucemia durante 3 horas. Debe hacerse por la mañana tras un ayuno de 8 horas.

¿Cómo se debe controlar a una mujer con diabetes gestacional?
Se realizan 4 determinaciones de glucemia al día. Las determinaciones de glucosa 1 hora tras las comidas son las más predictivas de macrosomía fetal y otras complicaciones gestacionales en pacientes con diabetes gestacional.

¿Qué papel juega la dieta en el tratamiento de la diabetes gestacional?
Es recomendable la elaboración de una dieta por un especialista – endocrinólogo, nutricionista-. La dieta debe contemplar unas 30 kcal/kg/día en las mujeres con peso normal antes de la gestación. La pérdida de peso en las pacientes diabéticas obesas se ha relacionado con menores coeficientes de inteligencia en los niños por lo que no se recomienda. En estas pacientes diabéticas obesas se prefiere administrar 25kcal/kg/día de manera que la restricción calórica sea moderada.

¿Qué papel juega la insulina  en el tratamiento de la diabetes gestacional?
El tratamiento con insulina debe considerarse cuando las glucemias en ayunas superen 95 mg/dl, las glucemias 1 hora tras ingesta superen 130-140 mg/dl y las glucemias 2 horas tras ingesta superen los 120 mg/dl.
Si en las ecografías de 2º trimestre se aprecia un tamaño abdominal fetal superior a lo normal puede ser útil iniciar tratamiento con insulina aunque el control metabólico sea aparentemente correcto.

¿Qué papel juega el ejercicio en el tratamiento de la diabetes gestacional?
El ejercicio permite reducir peso y metabolizar azúcar. Las embarazadas deben llevar una vida activa y practicar algún deporte durante la gestación.

¿Qué papel juegan los antidiabéticos orales en el tratamiento la diabetes gestacional?
Ningún antidiabético oral ha demostrado ser seguro durante la gestación por lo que no se deben utilizar.

¿Cómo debe controlarse la gestación en las pacientes con diabetes gestacional?
Las pacientes de bajo riesgo – con diabetes bien controladas y sin complicaciones durante la gestación- se pueden controlar con monitorizaciones y ecografías semanales. En las pacientes de alto riesgo – mal control metabólico o complicaciones como hipertensión gestacional,…- deben ser controlas de un modo más exhaustivo.
La ecografía no permite de manera fiable determinar la macrosomía ya que hay que considerar macrosomas a fetos de más de 4.8kg para tener una probabilidad del 50% de encontrar un feto macrosoma.

¿Cómo y cuando finalizar una gestación en pacientes con diabetes gestacional?
En las pacientes bien controladas con una edad gestacional de 39- 40 semanas. En las pacientes con un peso estimado muy alto –4500 g. – parece razonable realizar una cesárea para evitar encajamientos de hombros. En las pacientes diabéticas gestacionales con pesos entre 4000 y 4500 g. es la presencia de otros factores de riesgo – antecedentes de complicaciones en partos previos, evolución lenta del parto,…- la que hace que nos decantemos por una cesárea.

¿Las pacientes que han tenido una diabetes gestacional deben controlarse en el postparto?
Estas pacientes tienen un riesgo mayor de desarrollar una diabetes de tipo 2 a lo largo de la vida. La manera más fiable de detectar una diabetes gestacional en estas pacientes es realizar un test de sobrecarga oral de glucosa pocas semanas tras la gestación.
Los factores de riesgo que más se relacionan con el desarrollo posterior de una diabetes de tipo 2 son: el grado de alteración del test de tolerancia a la glucosa durante la gestación y postparto, la edad a la que se desarrolló la diabetes durante la gestación, la existencia de obesidad-.