Reflexiones desde Clínica Millet, Valencia.
Escribo estas líneas desde el tren, volviendo del congreso de la Sociedad Española de Senología y Patología Mamaria (SESPM para los amigos). Este año ha tenido lugar en una ciudad muy bonita: Cádiz. Durante siglos, esta fue una ciudad que explotó el comercio con Suramérica y atrajo a comerciantes de toda Europa y Oriente Próximo. Ahora, decadente, vive del turismo, especialmente del crucerista.
Vuelvo a Valencia con un regusto agridulce en la boca…. Pero no quiero empezar por el final. Os resumo primero lo que creo que ha sido más interesante.
Como sabéis, el cuidado de las pacientes con alto riesgo de cáncer de mama y/o ginecológico ocupa parte de mi tiempo en el Hospital Clínico. En el congreso se ha tratado este tema. Desde el Clínico hemos presentado un póster sobre el riesgo de diagnosticar cánceres de ovario en pacientes con mutación BRCA que os presentaré más adelante.
Me ha sorprendido que la mayoría de los ponentes han hecho presentaciones correctas, pero con pocas aportaciones personales. Como idea general, me quedo con algo que ya sabía: la mejor manera de evitar un cáncer de mama y/o de ovario es resecar esos órganos antes de que malignicen. Si no se puede/quiere – porque la paciente es joven o porque desea tener hijos o por otra razón- lo ideal es hacer un seguimiento radiológico intenso – con resonancias magnéticas, mamografías y ecografías-. Aunque en los debates han surgido otras cuestiones controvertidas, he echado en falta ideas originales y proyectos novedosos que aporten respuestas. Participar en estos debates me ha ratificado en que, en lo que respecta al cuidado de estas pacientes, estamos haciendo lo correcto. Sin embargo, esperaba más…
Otro bloque de ponencias ha tratado el tema de los programas de cribado poblacional de cáncer de mama: se e ha coincidido en la necesidad de cambiarlos. Un proyecto novedoso ha propuesto estratificar a las mujeres en función de su riesgo, en 3 grupos: las de bajo riesgo, las de riesgo intermedio y las de alto riesgo. En la determinación de dichos niveles de riesgo se utilizan datos demográficos (edad, antecedentes familiares…), mamográficos (densidad mamaria) y genéticos (determinados con secuenciación masiva a partir de sangre de las mujeres). Saber qué riesgo tiene cada paciente permitirá vigilar con más intensidad a las mujeres de mayor riesgo y reducir la vigilancia de las de bajo riesgo. Esto último es difícil: ¿podremos convencer a las mujeres de bajo riesgo que de que vamos a reducir su vigilancia? Sospecho que muchas de estas mujeres no lo aceptarán. Los políticos, tan importantes en un sistema sanitario público, tampoco tomarán decisiones que puedan reducir su popularidad. Sea como fuere, los resultados de los estudios no estarán disponibles hasta 2025.
El tercer tema del que os quiero hablar es el de la cirugía de la axila en pacientes con cáncer de mama. Tema difícil.
Unos ponentes han hablado de cómo marcar el ganglio centinela axilar, otros de como tratar a las mujeres con tumores biológicamente poco agresivos, pero con ganglios axilares infiltrados, otros de qué hacer con la axila en pacientes tratadas con quimioterapia antes de la cirugía… ¡Uffff… menuda confusión! ¿Qué tenían todos en común? La falta de información propia y las series cortas: los ponentes han resumido lo que otros autores han publicado; los pocos con datos propios han aportado pocos casos, reclutadas por ellos en sus propios hospitales.
¿La excepción? Ha sido italiana.
La ha aportado el doctor Antonio Toesca, que trabaja en el Instituto Europeo de Oncología (IEO), en Milán. Ha hecho una presentación modélica, en un inglés muy correcto. Ha resumido los datos históricos mostrando que la cirugía axilar no hace que las pacientes vivan más. ¿Para qué la realizamos entonces? Porque durante mucho tiempo nos ha dado información que nos ha ayudado a decidir los mejores tratamientos con quimioterapia, hormonoterapia, radioterapia… ¡Pero los conocimientos actuales de la biología tumoral permiten ya conocer los mejores tratamientos sin necesidad de la información aportada por la axila!
En el IEO se están reclutando pacientes en el marco de un estudio llamado SOUND. Colaboran con más de 20 hospitales de toda Europa. En España, el hospital que más ha colaborado con ellos ha sido La Fe. Resumiendo, el estudio pretende hacer una ecografía axilar a todas las mujeres con cáncer de mama y operar la axila sólo en las mujeres en las que se ven ganglios ecográficamente sospechosos. En las mujeres con ecos axilares normales no se hará ninguna cirugía axilar… lo habéis leído bien: NADA, ni biopsia de ganglio centinela ni nada de nada.
Independientemente de las conclusiones que genere este estudio, los italianos trabajan en la dirección correcta. El IEO, en concreto, es un centro oncológico de referencia en Italia, en manos de una fundación propia y que se financia con recursos públicos y privados. Recibe pacientes de todo el país. Su funcionamiento es parecido al de los hospitales británicos y americanos: mucho trabajo asistencial pero también científico y de alta calidad. Además de tratar pacientes, organizan congresos/cursos y generan trabajos que se publican en las mejores revistas. En última instancia, ellos están definiendo cómo será el fututo… ¡y será el que a ellos les interese!
En Cádiz he saludado a compañeros de otras comunidades, comprobando que en España hemos edificado un sistema sanitario muy atomizado – con 17 realidades sanitarias distintas- y centrado casi exclusivamente en tratar a pacientes. Ha poca vocación de innovar. Además, las políticas de personal son bastante funcionariales, basadas en plazas laborales “fijas” que se adquieren en base a criterios no siempre científicos – años trabajados, conocimiento del idioma local de cada comunidad- que aportan rigidez al sistema y premian la seguridad laboral por encima de la excelencia y el riesgo.
Volviendo de Cádiz en tren, me ha venido a la memoria una frase de Unamuno: “Deberíamos ser los padres de nuestro futuro en lugar de los descendientes de nuestro pasado”. Me entristece pensar que el problema que yo observo hoy ya existía hace 100 años. Estoy convencido de que los países que abracen la innovación y el cambio científico, aunque sacrifiquen el anhelo de seguridad de sus ciudadanos, serán los más prósperos en el futuro. Para ello, en mi opinión hay que acometer grandes reformas, que obligatoriamente cuestionarán la manera que tenemos los españoles de vivir. ¿Estamos preparados para ello, como individuos y como proyecto colectivo? Si hacemos el esfuerzo, dejaremos a nuestros hijos un país moderno al que muchos extranjeros querrán venir a trabajar y progresar; en caso contrario, sólo vendrán turistas.
Depende de nosotros.
… Y mientras pienso en esto, recuerdo que el próximo congreso tendrá lugar en Madrid en 2019. Espero asistir y compartirlo con todos vosotros.
Antón Millet- Clínica Millet
Octubre 2018.
------ - Clínica Millet - Clínica de la Mujer Médicos especialistas en ginecología, reproducción, diagnóstico prenatal, preparto y posparto, pediatría, endocrinología, deporte, psicología y medicina estética en Valencia.