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Abortos de repetición ¿Por qué he abortado 3 veces seguidas, Doctor?

Una paciente presenta abortos de repetición cuando sufre tres o más abortos espontáneos.

Muchos autores, sin embargo, consideran que con dos abortos se pueden aplicar ya los términos de abortos de repetición. La probabilidad de un nuevo aborto en mujeres menores de 30 años es inferior al 30% mientras que en mujeres mayores de 40 años es del 50%-60%.

La frecuencia de aborto en la población obstétrica general es del 15%; hay que considerarlo como un fenómeno al azar, aleatorio, para la mujer. Entre el 2% y el 5% de las parejas en edad reproductiva presentan dos o más abortos y alrededor del 1% tienen tres o más abortos.

Las posibilidades de repetición de aborto tras uno, dos o tres abortos anteriores son del 20%, 30% y 40%. El factor predictivo más importante de aborto en una gestación es la existencia de un aborto previo. Esperar a iniciar las exploraciones hasta que se presenta al tercer aborto no aumenta las posibilidades de detectar una causa específica.

CAUSAS

Sólo las causas genéticas y el Síndrome Antifosfolípidos (SAF) han sido relacionadas causalmente con el aborto recurrente. Las alteraciones anatómicas uterinas y las trombofilias se consideran causas probables pero no demostradas. Las restantes causas son poco probables.

Las causas genéticas consisten en que alguno de los progenitores presente alguna alteración genética o de su cariotipo – 5% de los casos estudiados-. Por el contrario, el estudio de los tejidos abortivos muestra que el 50% de los abortos espontáneos de primer trimestre son por errores aleatorios en la meiosis de los gametos. Pueden ser de origen genético o cromosómico. Los más frecuentes son las trisomías – primero la 16 y luego la 22, 21, 15, 14 y 18 o la monosomía X-.

Los factores anatómicos incluyen las fusiones mullerianas incompletas -que producen úteros unicornes, didelfos y bicornes- y las relacionadas con la reabsorción del tabique. Sólo estas últimas se asocian con aborto espontáneo recurrente en un 80% por lo que se recomienda la exéresis del tabique aunque no existe ningún estudio aleatorizado que haya demostrado que la corrección de una malformación uterina disminuya la tasa de aborto. Las alteraciones anatómicas adquiridas -pólipos, adherencias, miomas submucosos e intramurales-alteran la implantación y es conveniente tratar los quirúrgicamente por vía histeroscópica.

Las alteraciones hormonales se asocian en un 15%-20% con abortos de repetición. Los trastornos tiroideos y la diabetes no controladas son los responsables. Sin embargo, cuando se controlan bien, estas enfermedades no suponen un factor de riesgo. La hiperprolactinemia no se puede considerar un factor de riesgo. La relación entre el Síndrome de Ovarios Poliquísticos y los abortos de repetición parece estar mediada por la resistencia a la insulina.

Aunque se ha considerado que las infecciones contribuyen en un 5% a los abortos de repetición, no existen pruebas científicas que lo confirmen. Es evidente que cualquier infección severa – por bacterias o virus- puede causar un aborto. El papel de la infección en los abortos de repetición es incierto ya que para que un germen sea implicado debe persistir a largo plazo en el tracto genital. De los agentes infecciosos componentes del grupo TORCH

– toxoplasmosis, rubeola, citomegalovirus, herpes- su cribado debería abandonarse. Tan sólo el treponema pálido, que atraviesa la placenta en cualquier momento del embarazo, puede ir afectando dentro del útero a la descendencia sucesiva de una mujer con sífilis pudiendo causar abortos del segundo el tercer trimestre pero no suele producir abortos en primer trimestre. Ni las vaginosis bacterianas ni las infecciones por HIV se relacionan con abortos de repetición.

La teoría inmunológica que más se ha relacionado con los abortos de repetición es la que implica a los anticuerpos antifosfolípidos. Se suele abortar tras la semana 10 – como media en la semana 22-. La relación de los anticuerpos antifosfolípido con la pérdida gestacional se llama Síndrome Antifosfolípido. Se basa en 2 mecanismos patogénicos: trombosis vasculares una vez se han fabricado los vasos placentarios y el desequilibrio entre la producción hormonal y una deficiente invasión del trofoblasto – necesaria para que el huevo fecundando implante bien en el útero materno-. Entre un 10-15% de las mujeres con abortos de repetición tendrán anticuerpos anti cardiolipina y/o anticoagulante lúpico.

Tanto el tabaco como el alcohol como el consumo de cafeína se han relacionado de un modo dependiente de dosis con los abortos de repetición. No se ha definido ningún nivel mínimo de consumo de tabaco o de alcohol que pueda considerarse seguro. Un consumo diario de cafeína de más de 300 mg diarios – más de 3 tazas al día- se ha asociado con un aumento moderado del riesgo de pérdida de embarazo.

El papel de factor masculino en el aborto de repetición está por aclarar. Las trombofilias – alteraciones genéticas que implican trastornos de la coagulación al alterar el equilibrio entre coagulación y fibrinolisis a favor del primero- Pueden ser adquiridas – síndrome antifosfolípido- o congénitas – déficit de proteínas C y S, de antitrombina III, la hiperhomocisteinemia, el factor V de Leiden, la mutación del gen de la protrombina 20210A y la metilenotetrahidrofolato reductasa-. Aunque dichas mutaciones suelen estar asociadas a pérdidas fetales, existen pocos signos anatomopatológicos directos en los tejidos placentarios y deciduales de que la pérdida se deba específicamente a la trombofilia.

El aborto de causa desconocida supone aproximadamente el 50% de los casos.

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