Las pacientes intervenidas de cáncer de mama con un tratamiento conservador + radioterapia tienen más recidivas locales que las pacientes tratadas con mastectomía. Sin embargo, su pronóstico a largo plazo es el mismo, lo que sugiere que las recidivas locales no influyen en el pronóstico a largo plazo. Una posible explicación es que las mastectomías se acompañan a veces de recidivas en pared torácica y que los tratamientos conservadores no suelen presentar este tipo de recidivas, que son especialmente peligrosas. De esta forma, aunque los tratamientos conservadores presentarían más recidivas, las recidivas presentadas por las pacientes mastectomizadas serían más graves. La quimioterapia primaria – administrada antes que la cirugía- no mejora el pronóstico de las pacientes pero permite 2 cosas: – Reconvertir algunos casos tributarios de mastectomía a tratamiento conservador. – Observar “in vivo” la respuesta del tumor a la quimioterapia, mientras esta se estáadministrando. Algunos autores han comunicado un mayor núero de recidivas locales en pacientes sometidas a tratamientos conservadores tras quimioterapia primaria.
Los factores de riesgo para desarrollar una recidiva local son:
– No modificables: Presencia de afectación axilar, tamaño tumoral > 2cm, tumores multifocales, invasión linfovascular, edad joven (<40 años, < 55 años). presencia de carcinoma ductal in situ, receptores negativos, afectación dérmica, tumores ductales vs tubulares.
– Modificables: Presencia de márgenes positivos, no recibir radioterapia o quimioterapia. La tasa de recidivas locales tras tratamiento conservador es de 5%-10% a 5 años y de 10%-20% a 10 años. El desarrollar una recidiva tras un tratamiento conservador es un marcador independiente de desarrollar una metástasis y de muerte por el tumor. El riesgo de desarrollar una metástasis se multiplica por 2.5 y el de fallecer por 4.5 si se ha presentado una recidiva local. Dado el alto riesgo es razonable usar todas las armas sistémicas de que disponemos en la actualidad. Se ha sugerido que los tratamientos quimioterápicos y hormonales podrían sustituir a la RT para conseguir un buen control local de la enfermedad. Sin embargo, la quimioterapia ha demostrado no ser un buen sustituto de la radioterapia y la hormonoterapia – tamoxifen- parece que sólo retrasa la aparición de recidivas locales pero no las evita.
Los factores de peor pronóstico cuando se presenta una recidiva local son: Aparición rápida de la recidiva (< 4 años). Detección con exploración física y no con mamografía (el detectar las recidivas con mamografía, sin lesiones palpables comporta un mejor pronóstico por lo que hay que realizar mamografías anuales a las pacientes intervenidas de un cáncer de mama cada año, especialmente a aquellas con tumores que sobre-expresan receptores hormonales ya que estas últimas recidivan más tarde).
Opciones para tratamiento local de las recidivas:
En pacientes que presentan una recidiva tras un tratamiento conservador se puede realizar una mastectomía o bien otro tratamiento conservador. En las mujeres con mutaciones genéticas es mejor realizar una mastectomía.
Como ya hemos indicado antes, las mastectomías conllevan un menor riesgo de recidiva en general pero un mayor riesgo de recidiva en pared torácica (3-30%). No existe experiencia en volver a irradiar áreas ya irradiadas en tratamientos anteriores.
Opciones para tratamiento sistémico de las recidivas: Los tratamientos hormonales han demostrado reducir las recidivas locales, los tumores contralaterales y las metástasis. Para lógico pasar a inhibidores de aromastasa – otro tipo de hormonoterapia- a las pacientes que han hecho una recidiva mientras estaban con tamoxifeno y viceversa. Parece lógico pensar que si la quimioterapia es útil para tratar un primer tumor, también lo será para tratar una recidiva pero no hay estudios que lo demuestren.
Lo mismo pasa con Herceptin: si las recidivas sobreexpresan HER2 parece razonable tratarlas con Herceptin.
Otra medicación, Lapatinib, podría ser de utilidad en pacientes que recidivan mientras están siendo tratadas con Herceptin.
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Clínica Millet - Clínica de la Mujer
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