Los niveles de líquido amniótico tienden a aumentar a lo largo del embarazo hasta aproximadamente la semana 33 y a partir de ese momento empiezan a disminuir a un ritmo de aproximadamente 8% a la semana. Curiosamente esta evolución del líquido amniótico es similar a la curva de crecimiento fetal.
Los flujos de líquido que entran y salen de la cavidad amniótica son básicamente cuatro: la orina fetal, la secreción de líquido por parte del pulmón fetal, la deglución fetal- el niño traga líquido- y la reabsorción a través de las membranas placentarias.
El feto orina alrededor de 1 litro al día cerca de la semana 40. Esta cantidad se ve reducida cuando existe insuficiencia placentaria, hipoxia; aumenta cuando la madre se hidrata o existe anemia fetal. El tejido pulmonar fetal secreta aproximadamente 350 ml de líquido al día aunque el feto traga inmediatamente la mitad de esta cantidad por lo que la secreción total diaria por parte del pulmón es de 170 ml al día. La deglución fetal supone el mecanismo de extracción del líquido amniótico más importante. El feto traga 500-700 ml cada día. El feto traga más líquido cuando aumenta el líquido amniótico o disminuye la osmolaridad de este último. Por último, el equilibrio de flujos hace que haya que sacar 400 ml diarios- resultado de los flujos anteriores.
En efecto, el líquido amniótico es capaz de atravesar por difusión los vasos sanguíneos de la superficie placentaria y pasar a la circulación materna saliendo de la cavidad amniótica
Métodos clínicos para medir la cantidad de líquido amniótico
Para medir la cantidad del líquido amniótico se pueden sumar las medidas de los bolsillos mayores de líquido en cada uno de los cuadrantes del abdomen materno (ILA). Algunos clínicos, sin embargo, sólo miden el tamaño del bolsillo mayor de líquido amniótico que encuentran en el abdomen materno.
Si se decide usar este segundo método se deben tener en cuenta ciertas precauciones: la medición debe ser siempre perpendicular, el bolsillo medido debe presentar líquido 1 cm a cada lado de la línea de medición y debe evitarse medir a través de una estructura anatómica – pierna, brazo- o de un bucle de cordón umbilical.
Se ha definido el polihidramnios como un ILA mayor de 16 cm – 24 para algunos autores- o un bolsillo mayor de 6cm – 8cm para otros-. Como ya se ha señalado anteriormente, este exceso de líquido es debido a un aumento de la producción y/o una menor extracción de líquido.
Independientemente de la edad gestacional, el exceso de líquido se asocia un aumento un en las anomalías estructurales fetales y mayor incidencia de resultados desfavorables obstétricos.
Se conocen pocos datos que expliquen las conexiones entre exceso de líquido y mal pronóstico gestacional. Ciertas anomalías anatómicas dificultan la deglución- atresia esofágica, hernia diafragmática congénita y masas torácicas-. Ciertas lesiones del sistema nervioso central también alteran la deglución – anencefalia-. La relación entre diabetes materna y polihidramnios es bien conocida. Por último, cualquier enfermedad que conlleve anemia o sobrecarga cardiaca fetal – infección por parvovirus, isoinmunización Rh- aumenta el riesgo de polihidramnios.
Se cual sea la causa del exceso de líquido, este último se relaciona siempre con aumento en la incidencia de problemas durante el embarazo. La mortalidad perinatal se multiplica por entre 2 y 5 veces y aumenta significativamente el riesgo de parto pre término. Un estudio encontró un riesgo de aneuploidía del 10% si existían otros hallazgos ecográficos asociados y del 1% si no existían otros hallazgos.
Tratamientos en caso de polihidramnios
Cuando existe una causa evidente como puede ser una diabetes o una inmunización Rh, debe tratarse la causa en cuestión. Cuando el polihidramnios es debido a una causa congénita o no se conoce su origen el tratamiento deberá ser expectante y centrado en monitorizar estrechamente al feto para intervenir si se presentan complicaciones. El hallazgo de un cuello uterino de menos de 15 mm será muy sugestivo de parto pre término y requerirá hospitalización y administración de corticoides.
La extracción mediante punción del líquido amniótico – amnioreducción- podrá realizarse en los casos en que exista dificultad materna para respirar o dolores abdominales severos. La indometacina puede utilizarse antes de la semana 30 de embarazo ya que aumenta la resistencia de la arteria renal fetal y reduce la cantidad de orina fetal diaria. Después de la semana 30, sin embargo, el riesgo de administrar este tratamiento es superior a sus ventajas y está contraindicado.
La mayoría de los casos de polihidramnios se resuelven solos con el progresar de la gestación.
El tipo de seguimiento deberá ajustarse a las circunstancias clínicas. Dado que el riesgo de muerte fetal es significativo en los casos de polihidramnios, el estado de bienestar fetal deberá realizarse con mucho cuidado. Deben contarse los movimientos fetales y realizarse controles cardiotocográficos -2 veces por semana- empezando en la semana 32. Si el polihidramnios desaparece, la anatomía fetal es normal y no se sospecha diabetes puede instaurarse un tratamiento menos intensivo.
En los casos en los que se decida inducir un parto deberá tenerse especial cuidado en detectar complicaciones secundarias a la descompresión rápida del útero que podrían dar lugar a rotura prematura de membranas, malposiciones fetales, prolapsos de cordón umbilical y hemorragias posparto.
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