– El embarazo supone un reto respecto a la hemostasia: por un lado requiere que la paciente no sangre durante la implantación, remodelado endotelial del las arterias espirales del citotrofoblasto y durante el 3º periodo del parto; por otra parte, el embarazo requiere el mantenimiento de una gran circulación uteroplacentaria.
– En general el embarazo se caracteriza por una hipercoagulabilidad y tendencia a la trombosis que se ven además potenciado x el estasis venoso en mmii – x compresión de vena cava x útero- y x hipertrigliceridemia y/o el aumento de resistencia a la insulina.
– Las trombofilias hereditarias se asocian a trombosis venosas.
– No está claro que se relacionen con trombosis uteroplacentarias que empeoren pronóstico reproductivo – abortos de repetición, preclampsia, RCIU, desprendimientos-. La utilidad de hacer screening en las pacientes con antecedentes de estas complicaciones no está demostrado.
La homocigosidad de la mutación de la metyl tetrahidrofolato reductasa (MTHFR) es la causa más frecuente de hípercisteinemia. Sin embargo, estas mutaciones no aumentan el riesgo de trombosis en pacientes embarazadas o no embarazadas.
Trombofilias hereditarias y resultados gestacionales adversos
No existen datos que apoyen una asociación entre trombofilias hereditarias y abortos de repetición, preclampsia, RCIU ni desprendimiento de placenta.
¿En quién hay que buscar una trombofilia?
Puede considerarse el screening en mujers con una historia personal de tromboembolismo venoso asociado a un factor de riesgo (fractura, cirugía e inmovilización prolongada). El riesgo de recidiva en paciente gestante no tratada es del 16% (RR6.5). También puede cribarse a mujeres con un familiar de primer grado – padre, hijo- con una historia de trombofilia de alto riesgo o un tromboembolismo <50 años.
No se remienda el cribado de mujeres con abortos de repetición o desprendimiento de placenta, RCIU o preeclampsia. Sin embargo, es conveniente hacer un screening de SINDROME ANTIFOSFOLIPIDO en las pacientes con abortos de repetición – pedir Ac anticardiolipina y anticoagulante lúpico-.
¿Qué tratamientos son los + adecuados?
La heparina de bajo peso molecular es el + adecuado durante la gestación. El rango terapéutico es incierto.
¿En qué pacientes debería considerarse un tratamiento para prevenir los tromboembolismos?
El decidir no tratar a la paciente – vigilancia postparto- o tratarla – previniendo trombos o anticoagulando- dependerá de la historia previa de tromboembolismos, de la severidad de la trombofilia heredada y de los factores de riesgo adicionales que existan – parto por cesárea, inmovilización prolongada, obesidad, antecedentes familiares de trombofilia o tromboembolismo venoso-.
En mujeres con un antecedente de tromboembolismo que quedan gestantes se prefiere la heparina de bajo peso molecular. El riesgo durante la gestación es máximo antes de la semana 20 por lo que la profilaxis debe iniciarse al principio de la gestación. Las dosis postparto serán superiores a las administradas durante la gestación. Las medias de compresión elástica son útiles antes y después del parto.
Manejo intaparto.
– Usar medias de compresión antes y después del parto hasta deambulación.
– Profilaxis intraparto con heparina en las pacientes de mayor riesgo.
– Interrrumpir el tratamiento con heparina en semana 36 si se contempla administrar anestesia epidural.
– Si se usa heparina de bajo peso molecular, se puede interrumpir 24-36 horas antes de la inducción de parto o de la cesárea para evitar el efecto anticoagulante durante el parto.
– A partir de un periodo de tiempo – 12 horas tras dosis profiláctica y 24 horas tras dosis terapéutica-.
– La anticoagulación puede reestablecerse de 4 a 6 horas tras el parto vaginal o 6- 12h tras cesárea.
– La anticoncepción hormonal con estrógenos y progesterona debe evitarse y es mejor decantarse por el DIU o por píldoras con sólo progesterona.
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Clínica Millet - Clínica de la Mujer
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