Dr. Antón Millet – Ginecólogo Valencia
Cada vez más pacientes acuden a nuestra consulta con cesáreas previas realizadas en otros centros por otros ginecólogos. Por otra parte, también nosotros realizamos a veces una cesárea en una primera gestación y nos enfrentamos al dilema de un parto vaginal o una cesárea electiva en la gestación siguiente.
En los últimos tiempos nos estamos decantando hacia dar oportunidades al parto vaginal.
Sin embargo nunca olvidamos el dicho famoso del Dr. Millet Part “más vale una cesárea de más que de menos”: la seguridad de los niños y las madres es innegociable para nosotros.
¿Qué riesgos corremos en un parto vaginal tras cesárea?
Los riesgos de un parto vaginal tras una cesárea son menores que realizar una segunda cesárea. Sin embargo, si se inicia un trabajo de parto y este fracasa, los riesgos son mayores que los de una segunda cesárea. Dicho de otra forma, la decisión sobre si permitir un parto vaginal dependerá de la probabilidad de conseguir un parto vaginal.
La rotura o dehiscencia de la cicatriz de la cesárea anterior es el mayor riesgo que se puede presentar.
¿Cual es la probabilidad de parto vaginal tras una cesárea previa?
La probabilidad de conseguir un parto vaginal tras una cesárea es de aproximadamente 60%- 80% dependiendo de los estudios que se lean.
Los factores de riesgo que se asocian con buenas probabilidades de éxito son: parto que se desencadena espontáneamente y parto previo a la cesárea – por ejemplo, un primer parto vaginal, luego una cesárea y finalmente la gestación actual-.
Los factores que reducen las probabilidades de éxito son: mujeres de más de 40 años de edad y que han pasado de la semana 40, obesidad materna, preclampsia, fetos con peso estimado alto, incapacidad para dilatar como indicación de la primera cesárea, escaso tiempo entre las 2 gestaciones.
¿Qué pacientes son candidatas a un parto vaginal tras cesárea?
Prácticamente todas las mujeres lo son. Hay que considerar las circunstancias individuales de cada paciente.
¿Se puede intentar un parto vaginal con 2 cesáreas previas?
La respuesta es si. La probabilidad de rotura uterina oscila entre el 0.9% y el 3.7%. De hecho, el riesgo de rotura uterina es similar tras 1 y tras 2 cesáreas previas.
¿La sospecha de un feto grande contraindica el parto vaginal tras cesárea? ¿Y la edad gestacional de más de 40 semanas?
No lo contraindica pero hay que tener en cuenta el peso estimado y los pesos de los fetos anteriores. La gestación de más de 40 semanas tampoco es una contraindicación absoluta.
¿Las gestaciones gemelares con una cesárea previa pueden dar a luz por vía vaginal?
Si, siempre que sean candidatas a parto vaginal – no todos los gemelares lo son-.
¿Podemos inducir el parto con oxitocina? ¿Y con prostaglandinas?
No existe una respuesta clara a estas preguntas. En general se acepta que se puede administrar oxitocina a dosis bajas y que a dosis altas aumentan los riesgos de rotura uterina. Los estudios con prostaglandinas no clarifican si son seguras o no pero parece que los riesgos dependen del tipo de producto utilizado y de la dosis.
Conclusión:
En los próximos años el manejo del parto con una cesárea previa será un reto en Clínica Millet. Intentaremos esperar a que los partos se desencadenen espontáneamente si no existen factores de riesgo que lo contraindiquen. Nos podemos incluso plantear el inducir algún parto con dosis bajas de oxitocina. No vamos a madurar cuellos: en casos con cuellos desfavorables y necesidad de finalizar la gestación recomendaremos la realización de otra cesárea.
Se ha publicado en octubre de 2013 una propuesta para determinar la probabilidad de parto vaginal en una paciente con un antecedente de cesárea. Consiste en elaborar un score de puntos que tenga en cuenta las condiciones del cuello uterino al ingreso, la edad de la paciente, su peso y la causa de la cesárea anterior; asimismo contempla el que la paciente haya dado a luz por vía vaginal en algún momento.
¿Para qué sirve? en estos momentos informamos a las pacientes con una cesárea anterior de que su probabilidad de conseguir un buen parto vaginal es del 40%-60%. Con este score seremos capaces al ingreso, y tras explorar a la paciente, de darle una probabilidad de parto vaginal que oscilará entre el 11.7% y el 95.2%.
El equipo de Clínica Millet lo va a empezar a utilizar.
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